1. Как получить направление на стационарное лечение?

Направление на госпитализацию выдает лечащий врач при наличии показаний.

2. Как получить направление на МРТ, КТ?

Медицинские показания для проведения МРТ, КТ исследований устанавливаются лечащим врачом. Отбор и направление для проведения исследования осуществляется врачебной комиссией медицинской организации в течение не более 2 рабочих дней.

3. Как можно компенсировать денежные затраты за лекарства, приобретенные во время стационарного лечения?

Компенсировать затраченные личные средства возможно при условии, если лекарственный препарат входит в перечень жизненно необходимых важных лекарственных средств и если данный препарат регламентирован стандартом/клиническим протоколом при лечении данного заболевания. Если вы приобрели лекарственные средства в период лечения в стационаре, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую медицинскую компанию, которая выдала Вам полис ОМС с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

4.Как можно компенсировать затраты за исследования во время стационарного лечения?

Компенсировать затраченные личные средства возможно при условии, если этот метод исследования входит в стандарт/клинический протокол обследования и лечения по Вашему заболеванию. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую медицинскую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

5.Можно ли компенсировать личные затраты на приобретение лекарственных средств при получении амбулаторно-поликлинической помощи?

Нет, нельзя. Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018-2019гг, утверждённой Постановлением Правительства от 19.12.2016г. № 1403 при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи лекарственные препараты приобретаются за счёт личных средств, кроме детей до 3 лет.

6.Что полагается беременным женщинам по родовому сертификату по лекарственному обеспечению?

Беременные женщины в период наблюдения в женской консультации обеспечиваются необходимыми лекарственными средствами. Перечень этих препаратов можно узнать в женской консультации.

7.Как получить направление на лечение в центр восточной медицины?Отделенческую (железнодорожную) больницу?

Медицинские показания для направления на госпитализацию устанавливаются лечащим врачом, и выдаёт направление лечащий врач.

8.При операции по поводу катаракты приобретение хрусталика за свой счет?

В медицинских организациях республики операция по поводу катаракты, в том числе с использованием искусственного хрусталика проводится бесплатно.

9.Справка формы - 086 для поступления в ВУЗ выдается платно?

В год окончания школы справка выдаётся бесплатно, в последующие годы выдаётся платно.

10.Анализы на гормоны щитовидной железы платные? На маркеры вирусного гепатита?

При наличии направления от лечащего врача поликлиники, к которой Вы прикреплены, анализы сдаются бесплатно.

11.На какую сумму проводится лечение в условиях дневного стационара?

Стоимость лечения в условиях дневного стационара зависит от заболевания, по поводу которой пациент получает лечение, т.к. лечение в условиях дневного стационара оплачивается по законченному случаю клинико-статистической группы, к которой отнесено заболевание пациента. Каждая клинико-статистическая группа имеет свой коэффициент затрат ёмкости, следовательно имеет свою стоимость.

12.Как попасть на лечение в центр амбулаторной хирургии?

Направление на лечение в центр амбулаторной хирургии выдаёт лечащий врач поликлиники при наличии показаний.

13.Какие пломбы ставятся на платной основе?

Пломбировочный материал не оплачивается пациентом при получении медицинской помощи. в рамках территориальной программы ОМС при соблюдении порядка оказания медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются в соответствии с Постановлением правительства РФ от 04.10.2012г. №1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Кроме экстренной медицинской помощи. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

14.При назначении врача стоматолога рентгенографии зубов, данное исследование проводится платно?

Если исследование включено в стандарт оказания медицинской помощи/клинический протокол по лечению данного заболевания исследование (рентгенография) проводится бесплатно.

15.Удаление зубов при острой боли платное?

Экстренная медицинская помощь оказывается бесплатно.

16.Протезирование зубов платное?

Протезирование зубов проводится на платной основе, т.к. не включено в базовую программу ОМС.

17. Подготовка к ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) проводится на платной основе?

Если Вы, имеете направление установленной формы от Комиссии по отбору пациентов для проведения ЭКО, созданной при Министерстве здравоохранения Республики Бурятия процедура ЭКО проводится бесплатно.

18.При трудоустройстве на работу оформление медицинской справки платное?

Да, оформление медицинской справки при трудоустройстве осуществляется платно. Или за счет финансовых средств работодателя.

19.Оформление медицинской справки на ношение оружия, водительских прав платное?

Да, оформление медицинской справки на ношение оружия, водительских прав осуществляется платно в соответствии с постановлением Правительства РФ от 04.10.2010г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»

20.Могу ли я прикрепиться к другому ЛПУ не по месту жительства?

Да, можете в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» для получения амбулаторно-поликлинической помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). При согласии руководителя Вас прикрепят, при несогласии уведомят в письменном виде.

21. Могу ли я поменять врача?

Да, можете в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» застрахованные лица имеют право не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) выбрать врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации (при согласии врача)

22.Как можно получить квоту на высокотехнологичную помощь?

Медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии по отбору пациентов для направления пациентов на высокотехнологичную медицинскую помощь. Вам необходимо обратиться к Вашему лечащему врачу.

23.Выдает ли Ваша страховая компания гарантийные письма?

Действующий полис обязательного медицинского страхования является гарантией получения бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, гарантийные письма не требуются.

24.Как можно попасть на обследование и лечение в МНТК г. Иркутска и другие регионы?

По направлению лечащего врача.

25.Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

Если медицинская организация предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

26.К кому можно обратиться за содействием, если лечащий врач районной поликлиники отказывается направить пациента, застрахованного по ОМС, на консультацию и диагностическое исследование в специализированное медицинское учреждение города?

Обратиться необходимо в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас по обязательному медицинскому страхованию. Можно обратиться к главному врачу поликлиники, заместителю главного врача по лечебной работе, к заведующему отделением.

27.Может ли СМО возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, рекомендованные врачом коммерческой клиники?

Нет, нельзя, если оказано амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь. Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018-2019гг, утверждённой Постановлением Правительства от 19.12.2016г. № 1403 при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи лекарственные препараты приобретаются за счёт личных средств. Можно, если медицинская помощь оказана в условиях дневного стационара, но при этом коммерческая медицинская клиника должна быть включена в реестр медицинских организаций участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас.

28.Мне будет оказана медицинская помощь с полисом ОМС, если я обращусь в медицинскую организацию в другом городе?

Да, на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис действует на всей территории Российской Федерации. Для получения медицинской помощи в плановом порядке

29.В каком объеме мне будет оказана медицинская помощь по полису ОМС на территории страхования?

На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования

30.МО будет возмещать ущерб, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи?

Застрахованное лицо имеет право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации

31.МО обязана оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования?

Да, медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования

32.МО обязана размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи?

Да, медицинская организация обязана размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи

33.МО обязана предоставлять застрахованным лицам, СМО и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи?

Да, медицинская организация обязана предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи

34.Все вопросы по листкам нетрудоспособности (больничным листам).

Вопросами экспертизы временной нетрудоспособности занимается Фонд социального страхования (ФСС). Адрес ФСС в Республике Бурятия:670000. г. Улан-Удэ, ул. Борсоева 33, контактный телефон 21-26-64.

35.Я отношусь к категории граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, в поликлинике не выписывают рецепты на необходимые лекарственные препараты.

По вопросам лекарственного обеспечение категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, необходимо обратиться в Министерство здравоохранения Республики Бурятия, отдел медицинской помощи взрослому населению тел. 21-32-21, отдел медицинской помощи детям и родовспоможению. тел 21-40-90.

36. Добровольное медицинское страхование.

По вопросам оказания медицинской помощи и возмещения денежных средств по полису добровольного медицинского страхования необходимо обратиться в страховую компанию, которая выдала полис ДМС.

37. Как получить полис обязательного медицинского страхования?

Необходимо выбрать одну из трех страховых медицинских организаций РБ, заполнить заявление о выборе(замене) СМО, преодставить документ удостоверяющий личность и страховой номер индивидуального лицевого счета.

38.Как я могу получить полис ОМС, если утерял старый?

Для получения дубликата полиса ОМС необходимо обратиться с заявлением о переоформлении полиса в связи с утерей в ту же страховую медицинскую организацию, где ранее был получен полис ОМС

39. Как получить полис обязательного медицинского страхования на ребенка?

Необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию и предоставить свидетельство о рождении ребенка, документ одного из родителей

40. Как получить полис ОМС иностранному гражданину?

Необходимо предъявить паспорт иностранного гражданина, и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание; документ лица без гражданства и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание; трудовой договор трудящегося государства - члена ЕАЭС;

отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания;

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии).

41. Как получить полис ОМС беженцам?

Необходимо обратиться в любую СМО с удостоверением беженца, или свидетельством о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копией жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральной миграционной службе с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельством о предоставлении временного убежища на территории РФ. Полис будет выдан на период действия данного документа.

42. В каких случаях необходимо переоформление полиса ОМС?

Переоформление полиса необходимо при: 1. изменении ФИО, даты рождения, места рождения застрахованного лица; 2. установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

43.Можно ли заменить СМО?

Заменить страховую медицинскую организацию можно один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства путем подачи заявления о выборе (замене) во вновь выбранную страховую медицинскую орагнизацию

44.Является ли действующим полис ОМС старого образца?

Полисы ОМС, полученные до 01.01.2011 г. действительны до замены их на полисы ОМС единого образца

45.Можно ли получить медицинскую помощь по полису ОМС в другом регионе?

Полис ОМС является действующим на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

46.Где можно уточнить телефоны и адреса СМО?

С информацией о СМО и местонахождении пунктов выдачи полисов ОМС можно ознакомиться на сайте Территориального Фонда ОМС Республики Бурятия сайт.

47. Я являюсь военнослужащим. Могу ли я получить полис ОМС?

Военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица не являются застрахованными лицами и не подлежат обязательному медицинскому страхованию.

48. Может ли за меня получить полис другой человек? Какие документы для этого нужны?

Представителю необходимо обратиться в выбранную вами страховую медицинскую организацию с заявлением, вашим паспортом и страховым номером индивидуального лицевого счета. Также предъявить свой документ, удостоверяющий личность и доверенность на получение полиса ОМС, оформленную в соответствии со ст.185 Гражданского Кодекса РФ

49.Переезжаю в другой город на постоянное место жительства. Необходима ли замена страхового медицинского полиса?

Необходимо обратиться в любую страховую медицинскую организацию по месту жительства с заявлением о замене страховой медицинской организации в связи с изменением постоянного места жительства

50.Могу ли я получить полис ОМС в форме пластиковой карты?

В настоящее время изготавливаются только полисы в форме бумажного бланка

51.Могу ли я получить полис ОМС в составе УЭК, если да, то где?

В связи с утратой силы главы 6 Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» изготовление универсальной электронной карты прекращено, в том числе полиса в составе УЭК

52.Как можно раньше пройти УЗИ исследование, если в поликлинике назначили исследование со сроком ожидания 1 месяц?

Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утверждённой Постановлением Правительства от 19.12.2015г. № 1382 определён срок проведения/ожидания инструментальных исследований, в том числе УЗИ исследование, который не должен превышать 14 календарных дней со дня назначения. При наличии объективных причин в медицинской организации решением врачебной комиссии Вам могут выдать направление в другую медицинскую организацию, где проводится данное исследование. Кроме этого, для разрешения данного вопроса Вы в праве обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.

Как оформить полис ОМС единого образца?

Полисы, выданные до 01.05.2011, независимо от срока их действия, даже с истекшим сроком действия, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца. Если Вы решили оформить полис единого образца, то:
Шаг 1. Самостоятельно или через доверенное лицо выбрать страховую медицинскую организацию (далее – СМО), работающую в системе ОМС на территории Вашего проживания. Вся информация по СМО, осуществляющим ОМС на территории Ставропольского края, размещена на сайте СКФОМС www.skfoms.ru в разделе «участники ОМС».
Работодатель исключен из процедуры оформления полисов ОМС. При увольнении не надо сдавать полис ОМС, а отдел кадров не может требовать переоформления полиса ОМС.
Шаг 2. В первый визит в СМО Вы или доверенное лицо подаете заявление, предоставив при этом документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии). Вам сразу же выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС. Свидетельство действует 30 рабочих дней и в случае обращения за медицинской помощью, Вы его предъявляете вместо полиса ОМС.
Полис ОМС изготавливается на фабрике Гознака в Москве по заказу Федерального фонда ОМС. На лицевой стороне бумажного полиса наносится штрих-код, содержащий сведения о застрахованном лице. Полис ОМС не содержит сведения о месте проживания или регистрации, однако, эти сведения при оформлении полиса заносятся в единый электронный регистр застрахованных граждан. Затем полис пересылается в СМО.
Шаг 3. После получения полиса ОМС единого образца СМО известит Вас об этом. Готовность полиса Вы можете отследить и самостоятельно в режиме on-line на сайте ТФОМС СК в разделе «Проверка полиса». Вам (или доверенному лицу) необходимо будет осуществить второй визит в СМО для получения полиса ОМС.
Обращаем Ваше внимание, что оборотная сторона бумажного полиса обеспечивает возможность размещения сведений о замене застрахованным лицом СМО. Для обеспечения возможности внесения новых сведений о СМО, полис ОМС единого образца нельзя ламинировать. С 01.08.2012 введен в обращение усовершенствованный бланк полиса ОМС единого образца. Изменилась лицевая сторона бланка; поля для заполнения личных данных застрахованных лиц на бланке смещены вверх (ранее они были на середине полиса и при сгибе бланка стирались). Появилась возможность компактного сложения документа.

Кто имеет право на получение полиса ОМС?

Право на получение полиса ОМС имеют все граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие на территории Ставропольского края, так же лица без определенного места жительства. Всем категориям граждан полис ОМС предоставляется бесплатно.

Как получить полис ОМС иностранному гражданину?

В соответствии со статьями 9 и 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, могут быть застрахованы по ОМС.
Для регистрации в качестве застрахованного лица иностранные граждане к заявлению о выборе СМО прилагают следующие документы или их заверенные копии:
1) постоянно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии).
2) временно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
СНИЛС (при наличии).
Действующим законодательством Российской Федерации не предусмотрено обязательное медицинское страхование иностранных граждан, не имеющих вида на жительства или отметки в документе, удостоверяющим личность, о разрешении на временное проживание в Российской Федерации.

Где и как получить полис ОМС, если место регистрации и фактического проживания не совпадают?

Независимо от места регистрации, для получения полиса ОМС Вам необходимо выбрать одну из СМО, осуществляющих ОМС на территории фактического проживания и обратиться в СМО с документом, удостоверяющим личность и СНИЛС (при наличии). Вся информация по СМО, осуществляющим ОМС на территории Ставропольского края, размещена на сайте ТФОМС СК www.skfoms.ru. в разделе «участники ОМС».
Если Ваша жизнедеятельность связана с постоянным или частым перемещением, то целесообразно оформлять полис ОМС там, где большую часть времени Вы фактически проживаете. Это связано с тем, что в том регионе, где оформлен полис ОМС, гражданин пользуется правом на медицинскую помощь в объеме территориальной программы ОМС, а во всех остальных случаях в объеме базовой программы ОМС. Территориальная программа ОМС не может быть меньше базовой, но есть регионы, где она значительно больше.

Как восстановить утерянный полис ОМС?

В случае утери полиса ОМС осуществляется выдача дубликата полиса ОМС на основании заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.
В том случае, если Вы помните наименование СМО, выдавшей полис ОМС, нужно обратиться в неё с вышеуказанным заявлением. Кроме того, если Вы не реализовали в действующем году право на выбор застрахованным лицом СМО, Вы можете выбрать одну из СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, и обратиться в нее с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя.
Вместе с заявлением следует предъявить документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии).

Надо ли менять полис ОМС при смене места жительства и фамилии?

В случае смены места жительства, Вы обязаны в течении 1 месяца уведомить СМО о таком изменении, а если на новом месте жительства нет той страховой компании, где был оформлен полис ОМС, то необходимо выбрать страховую компанию и обратиться в нее для обязательного медицинского страхования.
В случае смены фамилии, имени, отчества, Вы обязаны уведомить СМО о произошедших изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях по Вашему заявлению осуществляется переоформление полиса.

Могут ли военнослужащие и приравненные к ним лица, получить полис ОМС?

В соответствии с действующим законодательством военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицам, полис ОМС не предоставляется (статья 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
В соответствии со статьей 25 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования - на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Как правильно выбрать СМО?

Ознакомиться с перечнем СМО на сайте ТФОМС www.skfoms.ru в разделе «Участники ОМС» (здесь имеются телефоны СМО, перечень и адреса пунктов выдачи полисов).
Ознакомиться с показателями оценки деятельности СМО на сайте ФОМС www.ffoms.ru в разделе «рейтинг страховых медицинских организаций».
Ознакомиться с информацией о работе в системе ОМС, размещенной на официальных сайтах филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе – «ЭМЭСК» www.emesk.ru и филиала ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Ставропольском крае www.sovita.ru.
После сравнения всех показателей, убедившись, что данная СМО удовлетворяет всем Вашим запросам, подать в нее заявление лично или через своего представителя.

Что такое программы ОМС?

В России действуют базовая и территориальные программы ОМС.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством Российской Федерации и является составной частью федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС устанавливает гарантированный объем медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. Гарантии по базовой программе ОМС являются едиными для всех застрахованных лиц на всей территории Российской Федерации. Такое условие позволяет обеспечить реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленного в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, и следует принципу единства всех перед законом, установленному ст. 19 Конституции (в том числе вне зависимости от места жительства).
Базовая программа ОМС прежде всего устанавливает перечень страховых случаев, при наступлении которых, застрахованное лицо имеет право получить медицинскую помощь по ОМС, а также виды и объем такой помощи.
Территориальные программы ОМС разрабатываются в каждом субъекте Российской Федерации самостоятельно и являются составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Территориальная программа государственных гарантий). Такие программы призваны обеспечить максимальную защиту застрахованных лиц с учетом специфических условий региона проживания таких лиц, таких, как структура населения, климатические и географические условия, экономические условия, состояние экологии и т.д. Территориальная программа ОМС обеспечивает уровень гарантий не ниже, чем базовая программа ОМС.
В Ставропольском крае Территориальная программа государственных гарантий утверждается постановлением Правительства Ставропольского края. Территориальная программа ОМС определяет перечень видов, условий и форм медицинской помощи, оказываемой бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, а также определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.
В качестве приложений к Территориальной программе государственных гарантий выступают условия реализации права на выбор врача, условия пребывания в медицинских организациях, сроки ожидания медицинской помощи, перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы ОМС, Перечень лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий и т.д.
В рамках реализации территориальной программы ОМС дополнительно к видам медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС, на территории Ставропольского края в 2013 году оказывается медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах планирования семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях.

Как долго ожидать оказания плановой медицинской помощи?

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Территориальной программой государственных гарантий установлен срок ожидания первичной (доврачебной, врачебной) медико-санитарной помощи – 7 дней, а так же срок ожидания планового амбулаторного приема врачом-специалистом и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий, который составляет не более 14 дней.
Плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не позднее 14 дней со дня получения направления на госпитализацию. Госпитализация граждан в плановом порядке осуществляется по направлению амбулаторного врача, при наличии выписки из амбулаторной медицинской карты с результатами догоспитального обследования.
Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Ставропольского края составляет 2 месяца.
Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно по направлению врача, бригады скорой медицинской помощи, а также при самообращении. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС или документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.

Что делать, если в новой медицинской организации отказывают в прикреплении?

Поменять поликлинику хотят многие. Основные причины этого желания – грубость и некомпетентность врача, кроме того, переезд пациента на новое место жительства. Поменять одного участкового на другого в той же поликлинике или поликлинику в целом можно только раз в год. Исключение составляют случаи, когда человек переезжает на новое место жительства. При выборе поликлиники гражданин должен написать заявление на имя главного врача. Администрация поликлиники обязана предоставить ответ (согласие или отказ). Отказать могут, если поликлиника не может обеспечить обслуживание по вызову на дом, то есть, место Вашего проживания территориально не относится к зоне обслуживания выбранной поликлиники.

Куда жаловаться, если я имею право на льготное лекарственное обеспечение, но мне в этом отказывают?

Льготное лекарственное обеспечение предоставляется за счет средств бюджетов различных уровней, поэтому гражданину необходимо обращаться в министерство здравоохранения Ставропольского края или в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Страховая медицинская организация может решить любую проблему?

Если, например, Вы недовольны медицинской помощью, оказанной в психиатрической, наркологической больницах или в противотуберкулезном диспансере, страховая компания не сможет урегулировать этот вопрос, так как эти виды медицинской помощи не включены в территориальную программу ОМС. Это не в ее компетенции.
Все, что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, является полем деятельности СМО. Страховая компания оплачивает счета за оказанную медицинскую помощь, осуществляет контроль качества медицинской помощи, обеспечивает защиту Ваших прав на получение бесплатной медицинской помощи.

Если я считаю, что меня неправильно лечат, могу ли я обратиться в СМО, чтобы провели медицинскую экспертизу?

Безусловно, по обращению застрахованного лица или его представителя проводится экспертиза качества медицинской помощи. Причем, лучше обращаться в СМО в момент лечения. Ведь это очень важно. Когда еще идет процесс лечения, на него, а значит, и на результат, можно повлиять. Для этого пациент должен позвонить в свою страховую компанию и попросить провести "очную экспертизу качества медицинской помощи". Страховая компания обязана прислать своих экспертов, которые консилиумом вместе с лечащим врачом принимают решение о корректировке лечения, необходимости перевода к другому врачу или в другое лечебное учреждение, если в результате экспертизы делается вывод, что пациенту нужна помощь на другом уровне. Но, разумеется, бывает и по-другому: эксперты страховой компании полностью соглашаются с лечащим врачом. В таком случае, Вам так же, предоставят мотивированное заключение.

Если я уже заплатила за медицинскую услугу, которую должны были оказать бесплатно по полису, есть ли шанс вернуть деньги? Какой алгоритм действий для этого существует?

Если Вы оплатили лечение или обследование, необходимо сохранить все чеки и документы, подтверждающие оплату из личных средств. Чтобы вернуть затраченные средства, Вы можете обратиться в медицинскую организацию с заявлением на имя главного врача, в СМО или в ТФОМС СК, приложив копии платежных документов. При установлении фактов необоснованного взимания денежных средств, предусмотрено как досудебное решение данного вопроса, так и возможность его решения в судебном порядке. Страховая организация может оказать содействие в оформлении претензии и иска к медицинскому учреждению или частнопрактикующему врачу для направления в суд.

Временное свидетельство подтверждает оформление полиса и удостоверяет Ваше право на бесплатное получение медицинской помощи. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса ОМС, но не более 30-ти рабочих дней с даты его выдачи. В случае истечения срока действия временного свидетельства до момента получения застрахованным лицом полиса единого образца территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховая медицинская организация принимают меры по организации беспрепятственного оказания медицинской помощи застрахованным лицам по временному свидетельству при наступлении страхового случая до момента обеспечения застрахованных лиц полисом обязательного медицинского страхования единого образца.

Как получить полис обязательного медицинского страхования на ребенка?

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. Таким образом, бесплатную медицинскую помощь новорожденный получает по полису матери или другого законного представителя.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Заявление о выборе страховой медицинской организации подает один из родителей или другой законный представитель ребенка.

К заявлению о выборе страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

• Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
  • Свидетельство о рождении
  • Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя
  • СНИЛС (при наличии)
• Для детей от четырнадцати до восемнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
  • Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта)
  • Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя;
  • СНИЛС

Когда нужно переоформлять полис обязательного медицинского страхования?

Переоформление полиса осуществляется в случаях:

• изменения фамилии, имени, отчества, места жительства застрахованного лица;
• изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
• установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в страховую медицинскую организацию о переоформлении полиса. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих соответствующие изменения.

Что делать, если полис обязательного медицинского страхования потерян или пришел непригодное для использования состояние?

В этом случае необходимо получить дубликат полиса. Выдача дубликата осуществляется по заявлению застрахованного лица в страховую медицинскую организацию о выдаче дубликата полиса. На время его изготовления Вам будет выдано временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС.

Можно ли получить полис обязательного медицинского страхования в форме пластиковой карточки?

Решение о выдаче застрахованным лицам электронных полисов принимает территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации с учетом технической возможности по обеспечению их обращения. В случае принятия указанного решения электронный полис выдается застрахованным лицам страховыми медицинскими организациями.

Уточнить возможность получения полиса обязательного медицинского страхования в форме пластиковой карты можно в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту страхования.

Как заменить страховую медицинскую организацию?

Застрахованные лица, получившие полис обязательного медицинского страхования единого образца, имеют право на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления о выборе (замене) во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, в день подачи застрахованным лицом заявления вносит свои реквизиты в новую строку на оборотной стороне полиса обязательного медицинского страхования и направляет информацию о замене застрахованным лицом страховой медицинской организации в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Можно ли получить полис ОМС для другого человека?

Да, можно. Если у гражданина нет возможности обратиться в страховую компанию самостоятельно, то при наличии надлежащим образом оформленной доверенности, другой человек может за него подать заявление на оформление полиса ОМС. Форма доверенности, а также перечень необходимых документов для получения полиса единого образца размещены на сайте компании.

Каким категориям иностранных граждан и лиц без гражданства выдается полис обязательного медицинского страхования?

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства.

Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» постоянно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданином признается лицо, получившее вид на жительство, а временно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданином - лицо, получившее разрешение на временное проживание. В целях указанного Федерального закона понятие «иностранный гражданин» включает в себя понятие «лицо без гражданства».

Иностранный гражданин, прибывший в Российскую Федерацию на основании визы или в порядке, не требующем получения визы, но не имеющий вида на жительство или разрешения на временное проживание, считается временно пребывающим в Российской Федерации.

Постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства могут получить полис обязательного медицинского страхования, являющийся документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Выбор страховой медицинской организации для постоянно или временно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации.

Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

Иностранные граждане, временно пребывающие в Российской Федерации, согласно Федеральному закону не являются застрахованными лицами и полисы обязательного медицинского страхования им не выдаются. Оказание медицинской помощи данной категории иностранных граждан осуществляется в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 № 546.

Скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства (последствия несчастных случаев, травм, отравлений). После выхода из указанных состояний иностранным гражданам может быть оказана плановая медицинская помощь.

Плановая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается в случае нарушения здоровья, не представляющего непосредственной угрозы их жизни, на платной основе в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг либо договором добровольного медицинского страхования.

Как получить полис обязательного медицинского страхования беженцам?

Беженцы имеют право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах», и вправе получить полис обязательного медицинского страхования.

Выбор страховой медицинской организации для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации. К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

• удостоверение беженца
• или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу
• или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению
• или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный в документах, прилагаемых к заявлению.

Каким категориям граждан Республики Беларусь выдается полис обязательного медицинского страхования?

Порядок оказания медицинской помощи гражданам Республики Беларусь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Соглашением между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Беларусь о порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, заключенным 24.01.2006 (далее - Соглашение). Порядок разъяснен информационным письмом Минздравсоцразвития России от 21.07.2011 № 20-1/10/2-7112.

Граждане Республики Беларусь, постоянно проживающие в Российской Федерации (имеющие вид на жительство), и граждане Республики Беларусь, временно проживающие в Российской Федерации (имеющие разрешение на временное проживание), подлежат обязательному медицинскому страхованию и полисы обязательного медицинского страхования им выдаются в соответствии с Федеральным законом.

Выбор страховой медицинской организации для граждан Республики Беларусь, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации.

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

• Для граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих в Российской Федерации:
  • Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
  • Вид на жительство
  • СНИЛС (при наличии)
• Для граждан Республики Беларусь, временно проживающих в Российской Федерации:
  • Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации
  • СНИЛС (при наличии)

Постоянно проживающим на территории Российской Федерации гражданам Республики Беларусь полис выдается без ограничения срока действия. Временно проживающим на территории Российской Федерации гражданам Республики Беларусь полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

Граждане Республики Беларусь, временно пребывающие в Российской Федерации (не имеющие вида на жительство или разрешения на временное проживание), не подлежат обязательному медицинскому страхованию, полисы обязательного медицинского страхования им не выдаются, и суммы выплат и иных вознаграждений по трудовым договорам в их пользу страховыми взносами, установленными Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», не облагаются.

Гражданам Республики Беларусь, временно пребывающим в Российской Федерации и работающим в учреждениях (организациях) Российской Федерации по трудовым договорам, вне зависимости от принадлежности к системе обязательного медицинского страхования, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации оказывается наравне с гражданами Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации.

Иным категориям граждан Республики Беларусь медицинская помощь оказывается в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 № 546. Скорая медицинская помощь всем иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства. Плановая медицинская помощь оказывается на платной основе в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг или договором добровольного медицинского страхования.

Когда необходимо предъявлять полис медицинского страхования?

Полис ОМС необходимо предъявлять при обращении за медицинской помощью в медицинские организации, осуществляющие деятельность в системе обязательного медицинского страхования. Эта обязанность застрахованного по ОМС гражданина указана в статье 16 главы 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Как можно выбрать медицинскую организацию?

Застрахованные по ОМС граждане имеют право на выбор медицинской организации и врача. Выбор медицинской организации осуществляется из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ. При выборе медицинской организации необходимо убедиться, что она включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Такой реестр ведется территориальным фондом ОМС.

Реализация права граждан, застрахованных по ОМС, на выбор медицинской организации осуществляется на основании письменного заявления на имя главного врача.

Можно ли получить компенсацию в страховой компании за оказанные на платной основе медицинские услуги?

Законом не предусмотрена компенсация расходов граждан на получение платных медицинских услуг из средств ОМС. Финансовые средства, поступающие в страховую медицинскую организацию, имеют целевое назначение - они предназначены для оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальной программы ОМС.

Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», граждане имеют право на получение платных медицинских услуг по их желанию за счет личных средств. Приняв решение получить медицинские услуги платно, Вы реализовали свое право, предусмотренное указанным законом.

Что обязана предпринять медицинская организация в системе ОМС, если она не имеет возможности оказать необходимые мне медицинские услуги?

При невозможности оказать медицинские услуги медицинская организация обязана направить застрахованного гражданина для получения необходимой медицинской помощи в рамках территориальной Программы ОМС в другое учреждение, работающее в системе ОМС.

Вправе ли в медицинской организации отказать в предоставлении медицинской помощи, потому что страховой полис выдан в другом регионе России?

Нет, не вправе. Согласно статье 16 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Вопросы по обязательному медицинскому страхованию

Слышала, что проводится диспансеризация, хотелось бы узнать, как можно в ней поучаствовать?

Диспансеризация направлена на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска развития сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний, сахарного диабета, являющихся причиной инвалидности и преждевременной смертности. Она проводится среди взрослого населения, начиная с 21 года, с интервалами один раз в три года на протяжении всей жизни.

Для проведения диспансеризации необходимо обраться в поликлинику по месту жительства или прикрепления к своему участковому терапевту, который согласует с вами дату и график проведения обследований. При обращении в медицинскую организацию вам необходимо будет предъявить полис ОМС и документ, удостоверяющий личность, это паспорт.

Диспансеризация проходит в 2 этапа. Перечень осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, проводимых на каждом этапе, определяется в зависимости от возраста и пола пациента. В завершении терапевт определяет группу состояния здоровья и группу диспансерного наблюдения, а также при наличии медицинских показаний направляет на проведение осмотров врачами-специалистами и ряд исследований, не входящих в объем диспансеризации, которые также будут проведены для пациентов бесплатно.

Граждане, которым не проводится диспансеризация в текущем году, могут пройти профилактический медицинский осмотр. Профилактический медицинский осмотр проводится с 18 лет 1 раз в 2 года в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен на медицинское обслуживание.

Диспансеризация и профилактический медицинский осмотр проводятся для населения бесплатно по полису ОМС.

Будет ли в случае необходимости мне оказана медицинская помощь, если я надолго еду в гости к сыну в другой город?

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Если потребуется плановая медицинская помощь, то нужно обратиться в поликлинику и написать заявление на имя главного врача о выборе данной медицинской организации на время пребывания. Если речь пойдет о плановой госпитализации, пациент получает ее по направлению лечащего врача.

При обращении за медицинской помощью в другом регионе Российской Федерации в медицинской организации необходимо предъявить паспорт (для детей до 14-летнего возраста – свидетельство о рождении) и полис обязательного медицинского страхования.

При этом экстренная помощь при заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, оказывается бесплатно всем гражданам, в том числе иностранным гражданам и лицам без гражданства, независимо от наличия паспорта, полиса ОМС, места регистрации и социального статуса.

Срок действия полиса закончился 31 декабря 2011 года, сейчас он действителен или его нужно менять?

В 2016 году все полисы ОМС, выданные застрахованным лицам до 01 мая 2011 года, остаются действующими до замены их на полисы единого образца. Более того, действие «старых» полисов не ограничено по времени.

При этом медицинская организация не вправе отказать в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу, предъявившему при обращении в лечебное учреждение полис обязательного медицинского страхования «старого» образца, а также требовать срочной замены указанного полиса.

Замена полиса ОМС осуществляется только по желанию гражданина путем обращения в одну из страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

Воспользоваться полисом ОМС можно только в государственных медицинских организациях или в частных тоже?

Получить медицинскую помощь за счет средств ОМС граждане могут только в тех медицинских организациях, которые работают в системе ОМС. Такими организациями могут быть как государственные, так и частные медицинские организации.

Информация об участии медицинских организаций в системе ОМС должна быть доведена до сведения граждан работниками медицинской организации. Кроме того, перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, размещен на сайтах страховых медицинских организаций и ТФОМС Алтайского края.

Какие лекарства должны предоставлять в больнице бесплатно?

При оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС пациентам бесплатно предоставляются медикаменты при оказании скорой, неотложной медицинской помощи, а также при нахождении в условиях круглосуточного и дневного стационара, которые входят в федеральные стандарты и порядки оказания медицинской помощи, а также в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, который ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

НА ВОПРОСЫ ОТВЕЧАЮТ: д.э.н. Ф.Н. КАДЫРОВ

и д.п.н. О.В. ОБУХОВА

Какие нормативные акты вышли в связи с принятием закона об ОМС?

К числу основных подзаконных актов, которые были изданы в связи с реализацией Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), относятся следующие:

Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 №1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».

№5 Менедже;

2011 здравоохранения

Постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2010 г. №1156 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 № 1168н «Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 №1169н «Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1174н «Об утверждении порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1185н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год».

Приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2010 г. № 1240н «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь».

Приказ ФФОМС от 22 февраля 2011 года №40 «Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами».

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Письмо ФФОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230».

Частник не хочет обслуживать население по участковому принципу, а хочет взять на себя только какие-то объемы, например, посещения врачей-специалистов, то есть взять на себя только консультационную помощь без бабушек с ОНЛС. Есть ли защита или муниципальные учреждения здравоохранения будут везти на себе самую трудную работу, так как им орган власти может приказать, а «сливки» снимать будет частник?

Такой ситуации не будет. Часть 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ

определяет, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределя-

ются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) между медицинскими организациями, исходя из количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи». То есть Комиссия при распределении плановых объемов амбулаторно-поликлинической помощи будет выбирать те ЛПУ, к которым прикрепились застрахованные (включая обслуживание на дому). Если нет таких прикрепившихся жителей, то и объемов медицинской помощи, подлежащих оплате в системе ОМС, частные медицинские организации не получат. Если же будут прикрепившиеся, то частные медицинские организации должны будут полностью обслуживать это население и по участковому принципу тоже.

Что делать, есть ФОМС, ссылаясь на 230 приказ, отказывает оплачивать объем сверх 100% муниципального заказа на этапе приема реестров, до экспертизы и т.д.?

Действительно, в соответствии с подпунктом 5) пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230), предусматривается проверка отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Однако, во-первых, требуется уточнение: какой объем превышен - действительно ли муниципального заказа? И заключен ли новый договор в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. №1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»?

Дело в том, что в соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Менеджер

Если Комиссией указанный объем не установлен (или Комиссия еще не создана), а также если действует прежний договор, то страховая медицинская организация не может ссылаться на Приказ № 230.

Во-вторых, даже если есть все основания для применения Приказа № 230, необходимо обратиться в страховую организацию и при необходимости - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с аргументированной просьбой об оплате объемов медицинской помощи, превышающей объемы, установленные Комиссией.

Согласно 2.9. Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом Минздравсоцраз-вития России от 24.12.2010 № 1185н «Об утверждении формы Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год», «Страховая медицинская организация обязуется: осуществлять формирование и пополнение запасного резерва для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, из средств, полученных из территориального фонда, по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором». То есть у страховой медицинской организации должны быть средства на эти цели.

А территориальный фонд вправе в соответствии с п. 5.1 указанного договора принимать решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифом, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры после проведения проверки в течение 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации.

Тем более, что пункт 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии с п. 76 Порядка при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Впрочем это право у нее есть и в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации.