Главная > Руководство

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (практическое руководство для лиц, принимающих решения) П.А. Воробьев Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований» Перед главным врачом любой медицинской организации постоянно встает вопрос о том, как экономно расходовать имеющиеся деньги. Понятно, что коммунальные платежи, выплаты по аренде являются неизбежными, и сэкономить на этих статьях расходов не удастся. Можно, конечно, перестать платить зарплату – но уже через месяц-другой некому будет вести прием пациентов. Можно перестать покупать лекарства и расходные материалы, постельное белье и марлю – переложить эти траты на больных. Наверное, такие «гениальные» мысли приходили в голову в минуты отчаяния многим руководителям, некоторые даже пытались применить эти подходы на практике. Хорошего ничего не получается. Руководители коммерческих медицинских организаций сталкиваются с похожими, хотя и несколько видоизмененными проблемами: проценты отчислений от поступлений на заработную плату, административные затраты, налоги и прибыль, теневые схемы «увода» денег, черный и серый «нал». Все это, в конечном счете, влияет на расценки на медицинскую помощь, но не способствует повышению ее качества. Клинико-экономический анализ преподносит нам удивительные сюрпризы, вносит диссонанс в абсолютные истины, раскрывает парадоксы. Например, первый закон клинико-экономического анализа звучит так: не все то дешево, что дешево . Тут же на ум приходят поговорки, в частности, что мы не настолько богаты, чтобы покупать дешевые вещи и т. д. Конечно, не стоит перегибать палку и в другую сторону – покупать исключительно дорогое. В некоторой степени закупки дорогих приборов и лекарств отражают сложившиеся в стране отношения, связанные с правлением в экономике «его величества отката»: процент нужно вернуть покупателю одинаковый, проще это сделать через руки одного знакомого и проверенного поставщика. Но это уже несколько иная история. Знать-то, мы все это знаем, только на практике часто поступаем наоборот, да и еще даем научные обоснования этим нелогичным поступкам. В первую очередь, этот тезис касается закупок и применения препаратов-генериков – копий, воспроизведенных после окончания срока патента на оригинальный препарат. Генерики часто настолько дешевы, что возникает закономерный вопрос о стоимости субстанции, из которой их произвели, или сомнения в наличии в таблетке этой субстанции. Реальная оценка и анализ затрат представляют интерес как для главных врачей государственных медицинских учреждений, так и для предпринимателей. Настоящее руководство не научит экономить, руководить, но оно поможет руководителю систематизировать свои ежедневные расходы, позволит их анализировать и по-новому взглянуть на процессы оптимизации бюджета. В конечном счете, клинико-экономический анализ нужен руководителю как один из действенных инструментов обоснования принятия решений.

Теория и практика принятия решений

Принимать решения трудно. Принимать решения легко. В значительной степени легкость принятия решений обусловлена ответственностью за их реализацию: врачу принять решение труднее и ответственнее, чем администратору, хотя решения последнего чаще имеют более значимые последствия. Врач принимает решение единолично, лишь изредка советуясь с консультантом, администратор нередко обкладывается бесчисленным множеством согласований, хотя реально это не коллективное мнение специалистов-экспертов, а лишь его видимость. Формулируя некоторые положения математической (статистической) теории выбора решения, Е.С. Вентцель писала «…в неопределенности ничего хорошего нет, и при отсутствии нужной информации никакая математика не поможет нам в однозначном выборе «оптимального» решения. Жизнь есть жизнь, будущее полно неопределенностей, и нам зачастую приходится принимать отнюдь не строго оптимальные, а «приемлемые» решения, при обсуждении которых разные «подходы» и «критерии» выступают в качестве как бы спорящих сторон». Теория принятия решения вытекает из математической теории игр: предполагается, что лицо, принимающее решение, играет в азартную игру, пытаясь добиться максимально хорошего результата. На самом деле лицо, принимающее решение, моделирует ситуацию, которая будет развиваться после принятия решения и в соответствии с этой моделью строит свой выбор.

Человеческое поведение и, соответственно, принимаемые решения не всегда логичны, иногда они подчиняются логике, чаще - чувствам. Решения, принимаемые руководителями различного ранга, варьируют от ничем не объяснимых, спонтанных до высоко логичных. Хотя любое конкретное решение редко однозначно относится к какой-то определенной категории, можно говорить о том, что процесс принятия решений носит (1) интуитивный характер, или (2) может быть основанным на суждениях, или (3) быть рациональным, научно обоснованным.

Интуитивное решение – это выбор, основанный только на основе ощущения того, что он правилен. При этом лицо, принимающее решение, не занимается сознательным взвешиванием всех «за» и «против» по каждой альтернативе, в крайнем выражении - не нуждается даже в понимании ситуации. Шансы на правильный выбор без какого-либо приложения логики невысоки. Такой выбор получил наименование «командно-административной системы»: ты начальник, я дурак.

Решение, основанное на суждении, – это выбор, обусловленный знаниями и накопленным опытом лица, принимающего решение. Суждение всегда опирается на собственный опыт, опыт коллег, который может быть в значительной мере правильным и включать элементы научного подхода. Однако чрезмерная ориентация на опыт смещает решения в направлениях, знакомых лицам, принимающим решение по их прежним действиям. Из-за такого смещения можно упустить новую альтернативу, которая должна была бы стать более эффективной, чем знакомые варианты выбора. Решения, основанные на суждениях, приводят к фиксированию существующих ситуаций и фактически препятствуют движению вперед.

Значительное количество решений, принимаемых в отечественной системе здравоохранения (несмотря на появление новых направлений - клинической эпидемиологии, медицины доказательств, клинико-экономического анализа), базируется на интуиции, предыдущем опыте и мнении авторитетов. Более того, лица принимающие решение, чаще всего не хотят (и не только потому, что не знают) использовать методы объективизации принимаемых решений.

Рациональное решение – выбор, основанный на объективном аналитическом процессе, использовании логических или математических подходов для объективного анализа и сравнения возможных альтернатив. В ситуации рационального выбора действия описываются алгоритмом принятия решения, который можно представить в виде «правила квадрата». Сформулированное правило подразумевает, что лицо, принимающее решения, испытывает воздействие нескольких различно направленных, иногда - взаимоисключающих факторов. Лицо, принимающее решение, находится под прессом этих факторов, как бы внутри геометрической фигуры. Эта модель состоит из четырех плоскостей, грани которых образуют в проекции квадрат принятия решения:

1) информационная грань,

2) грань анализа и моделирования,

3) грань неспецифических воздействий,

4) грань субъект-объектных взаимоотношений.

Первым этапом на пути принятия решения становиться выбор из всего космоса информационного пространства релевантной информации о конкретной позиции, по которой следует принять решение (relevant - относящейся к делу), являющейся информационным полем и, в конечном итоге, основой принятия решения.

Для удобства поиска и структурирования релевантной информации желательно разработать специальную форму, которая предполагает формализованное представление данных. Эту форму можно назвать своеобразным «информационным фильтром», позволяющим на первом этапе «фильтровать», «отсепаровывать» не относящиеся к принятию решения данные, оставляя при этом только релевантные сведения.

После формирования информационного поля для принятия решения проводится анализ информации, формируется научно обоснованная модель принятия решения (грань анализа и моделирования). Здесь проводится как математический анализ информации, так и логический.

Третья грань – неспецифических влияний. Это те параметры формируемой модели решения, которые трудно научно обосновать, просчитать или смоделировать, при этом их влияние на принятие решения может быть весьма значительными. Так, постоянное реформирование системы здравоохранения, изменения на политической арене, заставляет принимать большинство управленческих решений в условиях неопределенности не столько ближайшей, сколько долгосрочной перспективы. Требующие учета факторы иногда настолько новы и сложны, что насчет них невозможно получить достаточно релевантной информации. В итоге вероятность эффективного внедрения принятого решения невозможно предсказать с достаточной степенью достоверности.

Ход времени обычно обусловливает изменения ситуации. Если изменения значительны, ситуация может преобразоваться настолько, что научно обоснованные критерии для принятия решения станут недействительными. Поэтому решения следует принимать и воплощать в жизнь, пока информация и допущения, на которых основаны решения, остаются релевантными и точными. Часто это затруднительно, поскольку время между принятием решения и началом действия может быть велико.

Наконец, четвертая грань этого правила – субъект-объектные взаимоотношения. Из физики известно, что сила действия равна силе противодействия. Решения, принятые субъектом (лицом, принимающим решения), будут воздействовать на объект, который (это – закон) будет сопротивляться. Сила сопротивления может быть очень большой, настолько, что принятые решения (хотя они и правильны, и обоснованы научно) никогда не будут реализованы.

Таким образом, менеджер оказывается в сложнейшей ситуации: принимая решения, он должен учитывать множество факторов. Проще (хотя и непривычно) использовать в этой ситуации «коллективный разум», создавая экспертные органы. Одним из таких органов, пришедшимся ко двору в отечественном здравоохранении, является формулярная (фармакотерапевтическая) комиссия.

Формулярная комиссия – «потребитель» результатов анализа

Проведение клинико-экономического анализа применения лекарственных средств и медицинских услуг в медицинской организации является важнейшим элементом системы управления качеством – обеспечивает их доступность, эффективность и безопасность. Для реализации этой задачи медицинской организацией создается специальная формулярная (фармакотерапевтическая, хотя этим термином сфера ее деятельности ограничивается фармацией) комиссия, отвечающая за проведение комплексной клинической и экономической оценки (мониторинга) использования лекарственных средств и медицинских услуг. Формулярная комиссия самостоятельно выбирает критерии комплексной оценки, которые могут зависеть от профильности организации, контингента пациентов. Вместе с тем она использует общие, сложившиеся подходы к оценке и выбору технологий, сложившиеся в международной и отечественной практике и изложенные в данном руководстве. Прежде всего, должен быть утвержден состав Формулярной комиссии, сформулированы четкие цели и задачи работы комиссии. Обычно первой задачей, которая встает перед формулярной комиссией, является оптимизация лекарственного обеспечения в медицинской организации. Для этого формируется либо формулярный список организации, либо, предпочтительнее – формулярный справочник (формуляр), куда, наряду со списком, входят правила отбора лекарств, назначения лекарств, входящих в список, правила назначения лекарств, в список не включенных, информация об отдельных лекарствах и группах риска и т. д. Комиссия создается приказом руководителя медицинской организации. В приказе должно быть указано на постоянный, а не разовый, по потребности, характер работы комиссии. Она должна стать фундаментом проведения политики больницы в области рациональной фармакотерапии. Важно, чтобы сотрудники и пациенты воспринимали программу рационального использования лекарственных средств не как однократное мероприятие для решения временно возникающих проблем, а как глобальное изменение в политике обеспечения качества медицинской помощи. Менеджеры здравоохранения должны принять идею использования ограниченного числа лекарственных средств, врачи должны быть готовы изменить свои привычки назначения лекарств. Приказом устанавливаются цели и задачи Формулярной комиссии в соответствии с ее функциями:

включение новых препаратов в формулярный перечень больницы или исключение из него устаревших или неэффективных лекарственных средств; организация не реже чем 1 раз в год пересмотра и переиздания Формулярного перечня медицинского учреждения; введение правил и ограничений на использование некоторых препаратов (антибиотиков, гормонов, препаратов железа для внутривенного введения и т. д.); рассмотрение и анализ статистических данных по заболеваемости, анализ фармакоэпидемиологических данных, спектра закупаемых медицинским учреждением лекарственных средств и иных данных в пределах своей компетенции; мониторинг осложнений лекарственной терапии, учет и анализ побочных эффектов от применения лекарственных средств; анализ степени рациональности использования лекарственных средств в медицинском учреждении; организация дополнительной экспертизы Формулярного перечня или его разделов в случае возникновения необходимости; проведение клинико-экономического анализа.

Позже эти задачи могут быть распространены на сферу медицинских услуг, так как принципы выбора услуг едины с правилами выбора лекарственных средств. В состав комиссии входят заместитель руководителя больницы по лечебной работе, который назначается председателем комиссии, специалисты, определяющие использование лекарственных препаратов в клинической практике: руководители отделениями терапевтического и хирургического профиля, реаниматологии и анестезиологии, клинический фармаколог, главная медицинская сестра больницы, руководитель больничной аптеки. Важно, чтобы в составе формулярной комиссии были представлены руководители всех клинических подразделений. В случае наличия на базе клиники кафедр медицинских вузов желательно привлечь к участию руководителей кафедр. В крупном медицинском учреждении необходимо включить в работу представителей товаропроводящей фармацевтической сети, общественных профессиональных организаций, организаций пациентов и всех страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность по медицинскому страхованию в данном медицинском учреждении. Полнота представительства позволяет достигать консенсуса и делает решения комиссии не только легитимными, но и исполнимыми. В комиссии должен быть лидер – лицо, формулирующее вопросы и подводящее итоги обсуждения (нередко диктующий решения для протокола). Лидером может являться не только формальный руководитель комиссии. По отдельным сложным вопросам можно создавать подкомиссии или рабочие группы, оптимальным числом членов такой группы является три человека. Секретарем комиссии назначается клинический фармаколог больницы, а в случае его отсутствия - провизор больничной аптеки. Секретарь отвечает за делопроизводство, ведение архива комиссии, оглашения решений формулярной комиссии. Правила и регламент работы формулярной комиссии являются важнейшей составляющей приказа о ее создании. На начальных этапах могут потребоваться ежемесячные заседания: постановка задач, пути их решения, проблемы внедрения и корректировка задач. В дальнейшем заседания должны проводиться по мере необходимости, но не реже чем ежеквартально. Оптимальным способом приема решений является консенсус. Подразумевается, что комиссия должна прийти к единодушному решению, что, в свою очередь, требует привлечения доказательств высказанного каждым экспертом – членом комиссии мнения. В этих случаях голосование является отрицательным способом принятия решения, так как всем участникам процесса принятия решения придется его исполнять, а подчинившийся большинству – исполнитель плохой! На консенсуальность принятия решения необходимо обратить особое внимание, так как такой подход не привычен в нашей среде, приученной к голосованиям. Спорные вопросы всегда проще отрегулировать консенсусом. Для принятия решений консенсусом рекомендуется использовать метод «Липки», разработанный в процессе создания протоколов ведения больных и включающий в себя элементы «мозгового штурма». Суть метода состоит в том, что все участники готовятся к обсуждаемому вопросу, подбирают доводы «за» и «против», изыскивают доказательства, готовят иллюстративный материал (таблицы, графики, схемы). Рассмотрение вопроса строится по типу доклада одного эксперта и подразумевает свободное и корректное обсуждение непосредственно в ходе доклада высказанных им тезисов. Важно, чтобы обсуждение не носило антагонистического характера. Прямо в процессе обсуждения формируется текст документа (если обсуждается документ) или окончательное решение. Возможным результатом может быть и откладывание принятия решения до следующего заседания, в процессе подготовки к которому предполагается изыскать дополнительные аргументы и доказательства.

Виды клинико-экономического анализа

Что же могут проанализировать современные менеджеры, как сделать такой анализ, и какие решения принять по результатам клинико-экономического анализа, - на эти вопросы должно ответить данное практическое руководство. Здесь будут рассматриваться проблемы, которые относятся к разряду микроэкономических, но от того не менее важных, чем макроэкономические. Все определяется деталями – это также один из парадоксов клинико-экономического анализа. В руководстве основное внимание уделено трем видам анализа: ABC, VEN и частотному. Все три вида анализа объединяются термином «совокупный анализ затрат» и могут быть использованы в каждой медицинской или страховой организации, фондом ОМС или органом управления здравоохранения. В зависимости от того кто проводит этот анализ, обозначается «угол зрения исследования», так как цели исследования, а главное выводы и применение результатов могут быть принципиально различными. Для проведения этих видов анализа выбираются объекты – медицинские услуги, лекарственные средства, болезни, организационные технологии и т. д. Для каждой позиции в выбранной номенклатуре приводятся ее характеристики – числовые, описательные. Суть АВС-анализа состоит в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат от наибольших к наименьшим. Этот анализ является обычной процедурой при оценке затрат и планировании расходов в любой коммерческой организации, даже не имеющей отношения к медицине. Вместе с тем применение этого анализа заслуживает пристального внимания не только бизнесменов, но и управленцев государственных организаций, так как позволяет быстро и наглядно изучить распределение затрат, выявить наиболее затратные технологии. VEN -анализ используется для ранжирования лекарственных средств по предложению ВОЗ около 20 лет. VEN-анализ предполагает присвоение определенного «индекса» важности: V (vital) – жизненная необходимость, E (essential) – важность, значимость, N (non-essential) – отсутствие значимости каждой анализируемой позиции. Частотный анализ предполагает ранжирование выбранных позиций по частоте применения – от наиболее частых к наименее частым. Такой подход помогает сразу вычленить характеристику, связанную с частотой: например, затраты связаны с часто повторяющимися, но дешевыми услугами, или с редкими, но имеющими очень высокую стоимость. Частотный анализ привел на интуитивном уровне к формированию положения о «сиротских лекарствах» (англ. orphan drugs, перевод не удачен, но точен): препараты относят к этой группе в случае их крайне редкого применения, при редких, но тяжелых болезнях, по абсолютным, жизненным показаниям. Сюда могут попасть и дорогие лекарства, например, бетаферон для лечения рассеянного склероза или НовоСэвен для терапии редкой формы гемофилии с недостатком VII фактора свертывания и относительно дешевые, такие, как гемин для лечения порфирии или хинин для терапии малярии. Для наглядности некоторые позиции будем комментировать реальным примером. К нам за помощью обратилась некая благотворительная организация, которая осуществляет оплату лекарств для пенсионеров (благотворительная дотация). Пожилые пациенты приходят в офис организации с рецептом от своего лечащего врача, менеджер организации оформляет им бланк-заказ. Этот заказ «отоваривается» в аптеке, с которой имеется определенная договоренность и в которую организация переводит средства. В 2003 г. организация потратила на оплату рецептов 5 118 764 рубля, оплатив 859 наименований лекарственных средств.

Первый этап: планирование

Первым этапом клинико-экономического анализа является разработка протокола исследования, даже в том случае, если исследование носит исключительно прикладной, а не научный характер. Строгое соблюдение всех высказанных здесь предложений является залогом точности результатов и их дальнейшего использования в практике. Клинико-экономический анализ подразумевает прозрачность и воспроизводимость, повторяемость исследования как по времени (например, раз в год), так и по месту (например, в соседней аналогичной организации). В протоколе исследования (анализа) должна быть указана следующая информация (кроме обязательных позиций, число которых может быть расширено или изменены формулировки, даются их возможные расшифровки).

Актуальность исследования – для чего затеян клинико-экономический анализ, описание проблемы. К проблемам могут быть отнесены бездумные врачебные назначения и полипрагмазия, перерасход денег, низкое качество лечения из-за использования устаревших, малоэффективных лекарств, приверженность пациентов неверным схемам лечения, избыточное назначение ненужных диагностических мероприятий и лечебных процедур, оценка затрат по видам помощи и нозологиям, анализ затрат по статьям расходов, изменение спектра заболеваний или групп пациентов, увеличение числа граждан, имеющих льготы, и т. д.

Можно изучить спектр всех лекарств, использованных у пациентов определенной группы. Группировка пациентов возможна по нозологическому признаку, по признаку пребывания в определенном отделении, лечения у определенного врача и т. д. Группировка зависит от задач исследования, от тех вопросов, которыми задавался исследователь, создавая протокол для клинико-экономического анализа. В нашем примере основная проблема в том, что даже при беглом анализе выясняется нецелесообразность многих проплат – за биологически активные добавки, дешевые анальгетики и поливитамины, которые пациенты вполне могут оплатить сами. Возникает резонный вопрос о том, что, сэкономив некие суммы на дешевых и ненужных лекарствах и их суррогатах, можно перераспределить «вырученные» деньги на более необходимые лекарственные средства.

Актуальность исследования определяет позицию (угол зрения) исследования , которую желательно именно так и формулировать, отдельной строкой: позиция исследования – анализ затрат с точки зрения главного врача или анализ с позиции страховой медицинской организации. Позиция исследования, в первую очередь, определяется плательщиком - тем, кто несет анализируемые затраты.

Плательщиком является благотворительная организация, чей бюджет жестко лимитирован, и на лекарства не может быть отпущено больше денег, чем есть в наличии. Следовательно, позиция данного исследования – интересы благотворительной организации.

Актуальность предопределяет цель и задачи клинико-экономического анализа : анализ издержек, наведение порядка в назначениях врачей, обоснование разработки формуляра больницы, экономия средств при оптимизации расходования, расчет тарифов на медицинские услуги, внедрение системы управления качеством.

В данном случае целью исследования является клинико-экономический анализ дотируемых благотворительной организацией лекарственных средств. Задачами исследования стали: проведение АВС-анализа, VEN -анализа и частотного анализа дотируемых лекарственных средств, формирование рекомендаций по составлению формулярного перечня лекарственных средств, дотируемых за счет благотворительной организации, составление такого формулярного перечня.

Анализируемый период - квартал, год, месяц, сравнение зимних и летних месяцев и т. д.

В нашем примере анализу подвергается период всего 2003 г., во время которого проходила дотация лекарств пенсионерам.

Уже на первом этапе должны быть четко определены источники информации :

о лекарственных средствах, о медицинских услугах, о ценах на лекарства, о ценах на медицинские услуги.

В рассматриваемом примере анализируются лекарственные средства, дотируемые организацией. Поэтому в анализ включена сводная распечатка всех оплаченных за анализируемый период лекарств. Реализация лекарственных средств предусматривается через аптечное учреждение, поэтому в анализ включались цены на лекарства в аптечной сети.

Кто проводит клинико-экономический анализ, а при участии нескольких специалистов – распределение зон ответственности. Например, ординатор вводит информацию в таблицу, оператор ЭВМ – в таблицу Excel, а заведующий отделением формирует отчет.

В данном случае за реализацию проекта нес ответственность автор данного пособия, определявший технологию проведения работ, расчеты выполнялись сотрудниками, а в качестве экспертов привлекались менеджеры благотворительной организации – заказчика работы и руководство компании, осуществляющей поставки дотируемых лекарств.

Описание методики :

сплошная выборка из карт стационарного больного за определенный период времени, выборка по 10 карт пациентов за месяц, проходивших лечение с 1-го числа каждого месяца года (всего 120 карт, хотя, очевидно, может получиться и меньше), все накладные по бухгалтерии на лекарства за год, все выписки из журналов лабораторных исследований и др.; предполагаемое число наблюдений: 100 карт, 200 карт, 40 накладных и т. д.; какие показатели будут выбираться, и в какой форме.

Методика настоящего исследования состоит в выборке данных из представленного списка дотируемых заказчиком в 2003 г. лекарств, сведения этого списка в таблицу (матрицу) проведения формального VEN -, АВС- и частотного анализов, разработка правил выбора препаратов для формуляра благотворительной организации, написания проекта формуляра, его экспертизы и создания окончательной версии формуляра.

Кто и как проводит VEN -анализ , какой метод выбрать – экспертный, формальный, по отдельным препаратам или по группам; при этом для формального VEN-анализа необходимо оговорить заранее источник информации – с какими нормативными документами будет идти сравнение. Важно и то, кто будет являться экспертом при проведении VEN-оценки экспертным путем, желательно, чтобы такую оценку независимо давало несколько человек.

VEN -анализ в данном примере будет проводиться формальным образом по сравнению с федеральным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств сотрудниками исполнителя.

Первичная документация исследователя - карты, которые будут заполняться, их формы, виды таблиц (матриц), графы и их наименования. Таблицы могут уже содержать определенные графы, но всегда не менее 10% табличного поля должно быть отдано исследователю на самостоятельное заполнение («другие позиции, указать»). Желательно персонифицировать карты, обозначив, кто и когда собирал информацию. Обычно одна карта соответствует одному источнику информации (например, на каждую историю болезни заполняется своя карта или карта заполняется на каждую накладную, каждый учетный журнал).

Первичной документацией будет являться файл, переданный организацией исследователю, содержащий информацию о препаратах и частоте их отпуска (точнее – количество выписанных на каждый препарат заявок). Файл был составлен бухгалтерией заказчика на основании своих первичных документов по учету оплаты лекарственных средств. Переданный для анализа материал выглядел следующим образом (табл. 1):

После изучения главы 11 студент должен:

знать

• понятие клинико-экономического анализа (КЭА);
• критерии выбора и основные методы КЭА в медицинской практике;
• формулы расчетов применяемого метода клинико-экономического анализа;

уметь

• определять соответствующий метод клинико-экономического анализа;
• принимать управленческое решение с целью повышения эффективности медицинской помощи;
• обобщать и взвешенно оценивать результаты, полученные отечественными и зарубежными исследователями, выявлять перспективные направления, составлять программу исследований в области клинико-экономического анализа;

владеть

• способностью к самостоятельному освоению новых методов клинико-экономического анализа, изменению научного и научно-производственного профиля своей профессиональной деятельности;
• критериями выбора метода и области его применения в клинических исследованиях;
• навыками публичной и научной речи, сформированными в том числе на основе результатов самостоятельно проведенного клинико-экономического исследования.

Факторы, определяющие эффективность медицинской помощи. Метод расчета стоимости болезни

Одна из основ национальной безопасности - здоровье населения, поэтому качество медицинской помощи является принципом развития здравоохранения Российской Федерации. "Потребитель занимает центральное место среди ключевых аспектов системы качества любой организации, производящей продукты или услуги, и его оценка служит конечной мерой качества услуги или обслуживания и эффективности системы в целом" . В здравоохранении экономически эффективно лишь то, что дает хороший клинический эффект. Таким образом, "каждый процесс оценивается, прежде всего, с позиций его результата и рассматривается как непрерывное увеличение “ценности” от начала процесса до его завершения" .

Эффективность медицинской помощи есть степень достигнутого уровня здоровья пациента при оптимальном уровне материальных, трудовых, финансовых затрат. В анализе эффективности под результатом понимается медицинский эффект, характеризуемый как степень достижения поставленной цели в области профилактики, диагностики и лечения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила эффективное здравоохранение как одно из основных стратегических направлений своей политики, касающейся социальных вопросов, экономики и окружающей среды. В связи с этим главным субъектом системы здравоохранения рассматривается гражданин, от состояния здоровья которого зависят экономическая эффективность и как конечный результат - экономическое благосостояние общества. "Каждый пациент заведомо требует индивидуального набора медицинских услуг, в основе которых заложено множество медицинских технологий, и естественно, что именно этот набор услуг должен быть ему оказан и именно они, а не нечто среднее, должны быть страховой организацией оплачены. Для этого система ОМС, приоритетным направлением которой является выполнение обязательств перед многомиллионным контингентом застрахованных в отношении ассортимента и качества предоставляемых медицинских услуг, т.е. претендующая на достаточно высокий уровень социально-экономической эффективности, должна быть ориентирована на оптимальную систему управления, поддерживаемую современными технологиями" .

Для осуществления приоритетных программ по охране здоровья населения при постоянно растущей стоимости медицинской помощи необходим критерий оптимальности как количественный показатель, выражающий предельную меру экономического эффекта принимаемого решения для сравнительной оценки возможных решений (альтернатив) и выбора наилучшего.

В основе критериев социально-экономической эффективности управления финансовыми ресурсами, оценки деятельности различных субъектов системы ОМС лежит принцип доминирования интересов конечных пользователей - застрахованных . Этот же критерий является основой оценки эффективности различных медицинских технологий.

Экономическая оценка подразумевает анализ медицинских альтернатив, для каждой из которых необходимо сравнить оцененные тем или иным образом выгоды (результаты) и затраты. "Основой согласования интересов должна стать ориентация на конечные результаты деятельности" . Это относится ко всем субъектам системы здравоохранения, в том числе к медицинскому работнику, организатору здравоохранения, управленцу, которым необходимы практические навыки и знания в области клинико-экономического анализа для осуществления своей профессиональной деятельности с целью более рационального использования имеющихся ресурсов организации здравоохранения и обеспечения качественной медицинской помощи.

Таким образом, клинико-экономический анализ - это сравнительный анализ применяемых в медицинской практике различных методов диагностики, профилактики, лекарственного и нелекарственного лечения, реабилитации, методов хирургического вмешательства, выполняемый с целью определения из набора рассматриваемых методов наиболее клинически эффективного и экономически целесообразного.

Анализ (от греч. analysis - разложение) - метод научного исследования (познания) явлений и процессов, в основе которого лежит изучение составных частей, элементов изучаемой системы (например, система оказания качественной медицинской помощи).

Анализ общей стоимости болезни (экономическое бремя болезни, cost of illness - COI) - это тип экономического анализа, при котором определяются все затраты (совокупная стоимость), понесенные обществом, конкретным учреждением здравоохранения, семьей в связи с проведением всех лечебно-диагностических мероприятий во время лечения заболевания любой нозологической формы. Данный вид анализа не предполагает расчета и определения эффективности оказанной медицинской помощи. Но при проведении анализа "общей стоимости болезни" возможно выявление того заболевания, на которое затрачивается наибольшая сумма финансовых средств, и определение наибольшего экономического ущерба, наносимого обществу, семье, индивидууму в связи с заболеваемостью населения. Анализ позволяет принять управленческое решение по оптимальному распределению финансовых ресурсов в отдельном подразделении организации здравоохранения, в целом по данной организации (поликлинике, дневному стационару, круглосуточному стационару), а также выявить затраты на уровне семьи и общества в целом .

Анализ общей стоимости болезни (общего бремени заболевания) производится с помощью формулы

где С01 - показатель стоимости болезни; ОС - прямые издержки (затраты); 1С - косвенные (немедицинские и непрямые, альтернативные) издержки (затраты).

Группировка затрат зависит от того, какая именно задача решается с помощью экономического анализа.

Прямые издержки (ОС) - это такие расходы учреждения здравоохранения, которые прямо связаны с лечебным процессом. К видам прямых затрат прежде всего относятся:

• заработная плата медицинского персонала (основная и дополнительная);
• начисления на заработную плату медицинского персонала;
• затраты учреждения здравоохранения на лекарственные препараты, мягкий инвентарь, питание пациента (в стационаре);
• амортизация медицинского оборудования (т.е. величина износа медицинского оборудования, выраженная в денежной форме).

Косвенные (непрямые, альтернативные и немедицинские) издержки (1C) - это такие расходы, которые прямо не связаны с лечебным процессом, но создают для него условия. Также к косвенным затратам следует отнести альтернативные издержки , которые иначе называются издержками упущенных возможностей , или вмененными издержками. В англоязычной литературе к альтернативным издержкам применяется термин "непрямые издержки" (indirect cost - IС). Допустимо объединить накладные расходы учреждения здравоохранения и так называемые непрямые издержки (или, иначе, альтернативные издержки, вмененные издержки) в косвенные издержки (расходы 1C).

Различная группировка затрат, связанных с оказанием медицинской помощи, должна служить конкретным целям экономического анализа. Поскольку в трактовке экономической теории к прямым затратам относят те, которые напрямую связаны (участвуют) с производством продукта (товара, работ, услуг), то в данном случае прямые затраты связаны с оказанием медицинской помощи на всех ее этапах - диагностики, непосредственно лечения и реабилитации. Такие затраты обозначаются как DC.

К косвенным расходам (или затратам, издержкам) относят те, которые не участвуют непосредственно в производстве продукта, но без которых этот продукт также нельзя произвести. Косвенные расходы (или в трактовке бухгалтерского учета - накладные расходы) составляют, как правило, большую часть расходов организации здравоохранения, однако непосредственно с лечебным процессом они совсем не связаны. Такие расходы есть у любой, не только медицинской организации, поэтому предлагается их обозначить как "непрямые немедицинские затраты". Также оказание медицинской помощи связано с такими понятиями, как нетрудоспособность, инвалидность, недопроизводство ВВП вследствие потери здоровья работающим населением, "неявными" издержками семейного бюджета, т.е. издержками общества в целом в связи с заболеваемостью и преждевременной смертностью, и все это также непрямые затраты .

Все перечисленные издержки объективно имеют общественный характер и считаются общественными издержками. В практике часто возникает необходимость знать, какие именно издержки доминируют, с тем чтобы принимать эффективные меры по их снижению. В этом случае для полноты клинико-экономического анализа необходимо делить издержки па группы, внутри которых затраты объединены общими чертами. Таким образом, к DC мы относим прямые издержки, а к 1C - косвенные издержки как сумму "непрямых немедицинских издержек учреждения здравоохранения" (или накладных расходов) и "непрямых издержек", к которым также применим термин "вмененные издержки". Вмененные издержки

В случае непрямых немедицинских издержек учреждения здравоохранения (или накладных расходов) к 1С относятся:

• затраты на заработную плату (основную и дополнительную) административно-хозяйственного персонала;
• начисления на заработную плату административно-хозяйственного персонала;
• затраты на коммунальные платежи, моющие средства;
• затраты на содержание транспорта;
• текущий ремонт зданий и помещений;
• затраты на обучение персонала за счет учреждения здравоохранения;
• расходы на командировки;
• затраты на рекламу;
• оплата кредита (для ЛУЗ);
• представительские расходы;
• канцелярские расходы;
• расходы на услуги связи;
• прочие расходы на хозяйственные нужды УЗ и т.н.

В случае непрямых (вмененных) издержек к 1С дополнительно относятся затраты, связанные с временной потерей трудоспособности, стойкой утратой трудоспособности, летальным исходом в связи с заболеванием. Имеются в виду следующие аспекты.

ПРИНЦИПЫ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

И ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЕГО РЕЗУЛЬТАТОВ

В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения, г. Минск

В настоящее время методология клинико-экономического анализа (КЭА) используется как метод комплексного учета результатов медицинских вмешательств и затрат на их применение и позволяет принимать решения о целесообразности использования в здравоохранении отдельных (в основном, новых) технологий. Определены принципы, выделены этапы КЭА. Подчеркнуто, что развитие методов КЭА как основных инструментов надлежащего использования медицинских технологий должно сопровождаться разработкой единых требований к проведению исследований по сравнительной оценке различных медицинских вмешательств. Создание и внедрение в Республике Беларусь практического руководства (аналогичного национальным руководствам, принятым во многих странах), регламентирующего работы по клинико-экономической оценке медицинских вмешательств, позволит унифицировать подходы к проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований. Необходимая работа проводится в БЕЛЦМТ в рамках научных исследований.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) поставлена цель: «К 2010 г. управление здравоохранением в странах-участниках должно осуществляться максимально эффективно, начиная с программ государственного здравоохранения и заканчивая методом лечения каждого отдельного пациента». Все страны-участники ВОЗ должны иметь государственный механизм мониторинга и развития качества здравоохранения, включающий способы измерения эффективности лечения, степени удовлетворения потребностей пациентов и стоимостной эффективности. При выборе альтернативного решения во время лечения конкретных пациентов основное внимание следует уделять оценке соотношения лечебного эффекта и стоимости лечения .

На сегодняшний день в республике продолжается процесс совершенствования здравоохранения, основные мероприятия которого призваны способствовать оптимизации обеспечения населения качественной медицинской помощью. Реализация государственных гарантий в области обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью подразумевает применение медицинских технологий и лекарственных средств (ЛС), обладающих оптимальным соотношением эффективности, безопасности и стоимости, а современным научным решением здесь является использование методов клинико-экономического анализа (КЭА).

КЭА - составная часть экономики здравоохранения, целью и задачей его проведения является в первую очередь оценка эффективности медицинских технологий. КЭА - важнейший инструмент управления качеством медицинской помощи, так как позволяет соотнести клинические результаты с затратами, найти пути оптимизации расходования ресурсов. Это и определяет его центральное место в деятельности организаций здравоохранения по непрерывному повышению качества медицинской помощи.

Осознание обществом растущей стоимости медицинской помощи, в свою очередь, повысило интерес к оценке как экономической, так и клинической пользы медицинских технологий, а непрекращающийся рост цен на медицинские услуги и медикаменты в х гг. привел к мысли о необходимости разработки механизмов контроля за ценами. В процессе обсуждения проблемы удешевления оказываемой медицинской помощи и появился термин «экономическая эффективность», подразумевавший вначале простое соотношение затрат на входе и результата на выходе (например, число и, соответственно, стоимость, койко-дней, приходящихся на одну операцию). Первые примеры экономического анализа , получившего позже название «анализ стоимости болезни» (COI - cost of illness), принадлежат американским ученым Clarmann, Fane и Rice и были посвящены расчету стоимости «бремени болезней» для общества, в частности дорожно-транспортных травм, психических и инфекционных болезней. В 1970-х гг. экономисты стали предпринимать попытки адаптировать традиционно использующийся в экономике анализ «затраты - выгода» (СВА - cost benefit analysis) к потребностям и особенностям здравоохранения. Сущность анализа заключалась в определении соотношения между затратами и полученным эффектом . Позднее параллельно с клиническим эффектом стали использовать медико-социальный показатель - число лет сохраненной жизни. Наконец, в 1980-х гг. разработка нового интегрального критерия оценки последствий медицинских вмешательств - QALY (quality-adjusted life years - сохраненные годы качественной жизни), объединившего количественные и качественные аспекты, привела к появлению отдельного специфического вида анализа «затраты - полезность (утилитарность)» (CUA - cost utility analysis - расчет затрат, приходящихся на достижение «полезного» с точки зрения пациента или общества (утилитарного) результата) .

Сегодня наблюдается стремительный рост интереса к проблеме комплексного клинико-экономического анализа во всех странах, что, в частности, характеризуется устойчивым ростом количества фармакоэкономических исследований (ФЭИ) . При этом результаты клинико-экономического анализа применяются при разработке клинических рекомендаций и формуляров, определении цены и возмещении затрат на ЛС, в информационных целях и т. д. (табл. 1 ).

В настоящее время методология КЭА используется как метод комплексного учета результатов медицинских вмешательств и затрат на их применение и позволяет принимать решения о целесообразности использования в здравоохранении отдельных (в основном, новых) технологий. Речь идет о некотором компромиссе между эффективностью лечения и его стоимостью. КЭА позволяет принимать решения с учетом и результативности, и стоимости лечения. Суть такого анализа очень проста и заключается в расчете соотношения затраты / эффект. Он базируется на результатах специальных исследований, в ходе которых оцениваются как клинические, так и экономические результаты медицинской деятельности , и фактически объединяет три четко разграниченных процесса:

1.Анализ затрат при использовании альтернативных вариантов.

2.Анализ эффективности каждого из альтернативных вариантов.

3.Анализ взаимосвязи между затратами и эффективностью каждого из альтернативных вариантов, обычно выражающийся соотношением затрат и эффективности.

В основе методологии КЭА лежит концепция "издержек у пущенных возможностей" (альтернативных издержек): деньги, потраченные на что-то одно, всегда можно было потратить на что-нибудь другое. При направлении расходов на приобретение конкретного товара или услуги теряется возможность приобрести или сделать что-то иное (отсюда, "упущенные возможности"). Поэтому при направлении расходов на решение конкретных задач лица, принимающие решения, должны оценить, что является для общества в настоящий момент времени более ценным . Концепция "издержек упущенных возможностей" обусловливает необходимость использования КЭА для принятия решений по распределению ресурсов в системе здравоохранения.

В России развитие методологии КЭА привело к созданию в 2002 г. ОСТ "Клинико-экономический анализ. Общие требования". В своих основных положениях данный ОСТ соответствует сложившейся международной практике клинико-экономического анализа.

Неполная экономическая оценка результатов НИР, отражающая наиболее важные части экономики (экономического преимущества) новых медицинских технологий.

Эффективность внедряемых медицинских технологий определяется путем экономической оценки затрат и потерь по сравниваемым вариантам. Для этого рекомендуется использовать один из трех методов исследования результатов новых медицинских технологий: 1) метод контрольной группы; 2) метод автоконтроля; 3) метод экономической оценки затрат и потерь.

Следует отметить, что отдельная проблема - это требования, предъявляемые к качеству проведения ФЭИ и к руководствам по проведению ФЭИ. Как отметил в своем выступлении на 1-м Международном конгрессе "Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации", открытие которого состоялось 18 декабря 2006 г., президент Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR), директор Центра экономики здравоохранения Йоркского университета (Великобритания) проф. М. Драммонд (M. Drummond), степень согласованности методологии проведения ФЭИ в разных странах составляет около 75%. Основной причиной этих различий являются методологические ошибки, разработка руководств по устаревшим методикам и др. Поэтому Национальный институт здоровья и клинического мастерства (NICE, Великобритания) в 2004 г. начал разработку "стандартного случая" требований к ФЭИ, используя для этого следующие методологические принципы: непрямые сравнения (при отсутствии клинических исследований с прямым сравнением); экстраполяция за пределы продолжительности клинических исследований; анализ международных клинико-экономических исследований; учет аспектов справедливости (социально-экономический статус и состояние здоровья пациента).

Для Беларуси необходимость внедрения клинико-экономических исследований в настоящее время приобретает особую значимость, поскольку ресурсы государства не безграничны.

Понятно, что проведение полноценных КЭИ требует времени, средств и должной квалификации исследователей и лиц, принимающих решения. Что уже сегодня поможет сэкономить деньги без ущерба для эффекта лечения? Этому могут способствовать более рациональные схемы терапии; использование дженериков с доказанной терапевтической эффективностью. Иногда к дополнительному экономическому эффекту приводит использование препаратов с существенной разницей в эффективности (по сравнению с аналогами) за счет меньшей потребности в дополнительном лечении или меньшей частоты осложнений, использование препаратов с меньшей частотой побочных эффектов. Другое направление к объективизации решений по использованию тех или иных медицинских вмешательств - это систематическое изучение структуры расходов, использование ABC - (activity-based costing) и VEN - (Vital - жизненно необходимые, Essential - важные, Non-essential - несущественные ЛС и вмешательства) анализов. Рациональному расходованию ресурсов способствует и введение формулярной системы. Все вышеперечисленное реально позволяет сэкономить средства, не жертвуя качеством.

Заключение

Системное исследование проблемы комплексной оценки технологий в здравоохранении в рамках единой системы управления качеством медицинской помощи в Республике Беларусь должно обеспечить адаптацию существующих теоретических и организационно-методических подходов к комплексной оценке медицинских технологий для использования в практической деятельности на всех уровнях системы здравоохранения:

1. При формировании бюджета отрасли в условиях конкретной финансово-экономической ситуации анализ затратной эффективности может выступать как метод контроля за расходованием средств, обеспечивающий их наиболее рациональное использование:

2. На уровне лечебно-профилактических орга низаций:

а) при выборе одного из методов лечения, позволяющих добиться неодинаковых клинических результатов (анализ "затраты - эффективность");

б) при сравнении стоимости различных методов лечения при условии их равной эффективности и безопасности (анализ минимизации затрат);

в) для уточнения стоимости лечения до достижения определенного терапевтического эффекта (выздоровление, улучшение состояния пациента), т. е. анализ уточнения затрат;

г) при сравнении альтернатив лечения в разрезе расходов и исходов заболевания (уменьшение смертности, снижение заболеваемости) (анализ "затраты - полезность/ценность");

д) для оптимизации лечебного процесса (анализ рентабельности).

3. Для фармацевтического сектора:

а) при расчете затрат на лекарственное обеспечение (сравнение цены одной дозы, упаковки ЛС разных производителей и стоимости полного курса лечения этими ЛС, а также оценка пределов стоимости при государственной регистрации и перерегистрации ЛС и отборе их при закупках);

б) при проведении клинических испытаний новых ЛС (оценка пределов их стоимости, за рамками которых они теряют свою привлекательность; определение добавочной стоимости, измеренной в годах качественной жизни, что позволяет определять преимущества нового ЛС, т. е. анализ полезности затрат).

Развитие методов КЭА как основных инструментов надлежащего использования медицинских технологий должно сопровождаться разработкой единых требований к проведению исследований по сравнительной оценке различных медицинских вмешательств. Создание и внедрение практического руководства (аналогичного национальным руководствам, принятым во многих странах), регламентирующего работы по клинико-экономической оценке медицинских вмешательств, позволит унифицировать подходы к проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований. Такой документ должен содержать свод правил по проведению и использованию результатов КЭИ, а также документальному оформлению и представлению их результатов. Указанное Руководство (инструкция по применению "Порядок проведения клинико-экономических исследований") должно быть разработано в 2007 г. в рамках выполняемой в БЕЛЦМТ научно-исследовательской работы. В результате внедрения в практику данного нормативно-методического документа в клинический протокол (технический нормативный правовой акт, утверждаемый Минздравом и определяющий требования к оказанию медицинской помощи больному при определенном заболевании) будут включаться медицинские технологии с доказанной клинической, социальной и экономической эффективностью, соответствующие при этом возможностям государства и его обязательствам в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи за счет средств бюджета.

Литература

1. Трудовая дисциплина медицинских работников и качество медицинского обслуживания: в поисках необходимого и возможного баланса / , // Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы: материалы V междунар. конф., 6-7 апр. 2007 г., Минск / редкол.: (отв. ред.) [и др.]. - Минск: Изд. центр БГУ, 2007. - С. 246-248.

2. ,. , Актуальность фармакоэкономических исследований для оптимизации рынка лекарственных препаратов // Российский биомедицинский журнал - 2005.- Т. 6., Апрель. - С. 157.

3. Международный опыт применения фармакоэкономических исследований в управлении здравоохранением // Проблемы стандартизации в здравоохранении№1.- С. 25-31.

4. Клинико-экономический анализ и разработка формулярной системы на основе доказательной медицины: расширение возможностей для антигомотоксической фармакотерапии // Биологическая медицина№1.

5. Практический фармакоэкономический анализ как средство рационализации затрат на лекарственное обеспечение стационара / , кин, // Управление системой охраны здоровья населения и отраслью здравоохранения в Республике Беларусь: Материалы респ. науч-практ. конф. - Минск, 2003. - С. 112-115.

6.Стандартизация медицинских технологий как инструмент повышения эффективности здравоохранения в условиях дефицита ресурсов / , // Общественное здоровье и здравоохранение: Матер, науч.-практ. конференции, посвященной 10-летию БЕЛЦМТ / Под ред. . - Минск, 2002. - С. 3-8.

7. Проведение анализа "цена - эффективность" для выбора препаратов из группы аналогов // Качественная клиническая практика№2.

8. , Методологические проблемы проведения и практического внедрения результатов клинико-экономического анализа // Проблемы стандартизации в здравоохранении№4. - С. 3-8.

9. Особенности расчета стоимости лекарственной терапии в фармакоэкономическом анализе // Качественная клиническая практика№2.

10. Типы и методы проведения научного анализа исходов // Качественная клиническая практика№1.

11. Методология фармакоэкономического исследования // Гедеон Рихтер в СНГ№2. - С. 11-13.

12. Фармакоэкономика: теоретические основы и практические аспекты развития фармакоэкономических исследований в Беларуси / , цевич, // Вопросы организации и информатизации здравоохранения№3. - С. 7-10.

13. Фармакоэкономический подход к вопросу использования генериков // Вестник фармации№1-2 . - С. 35-36.

14. , Стандартизация, фармакоэкономика и система рационального лекарственного обеспечения населения // Проблемы стандартизации в здравоохранении№4. - С. 3-6.

15. Проект отраслевого стандарта "Фармакоэкономические исследования. Общие положения" / , , // Проблемы стандартизации в здравоохранении№4. - С. 42-54.

16. Фармакоэкономика: проблемы и пути дальнейшего развития // Рецепт№6. - С. 21-24.

17. , Актуальные методологические проблемы изучения качества жизни в клинике внутренних болезней // Медицинские новости№.2 - С. 23-27.

18. Фармакоэкономические аспекты лекарственной терапии // Рецепт№1. - С. 40-42.

19. , Качество фармакотерапевтических клинических исследований в Республике Беларусь и пути его повышения // Качество и эффективность применяемых медицинских технологий: Сб. науч. трудов. - Витебск , 1999. - С. 105-108.

20. Что такое затратная эффективность? // Клиническая фармакология и терапия. -1999. - №1. - С. 51-53.

21.Kobelt G . Методы фармакоэкономического анализа: минимизация затрат // Клиническая фармакология и терапия№2. - С. 50-51.

22.Kobelt G . Методы фармакоэкономического анализа: полезность затрат // Клиническая фармакология и терапия№3. - С. 60-64.

23.Kobelt G . Методы фармакоэкономического анализа: преимущества затрат // Клиническая фармакология и терапия№4. - С. 93-94.

24. , Введение в фармакоэкономику // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -1999. -№1. - С. 39-48.

25. Я., Ресурсы эффективности и экономии в здравоохранении // Здравоохранение№4. - С. 48-50.

26. , Значение медико-экономических стандартов в организации системы здравоохранения // Проблемы стандартизации в здравоохранении№4. - С. 36-38.

27.Современные тенденции фармакоэкономики в Европе / M . Drummond , D . Dubois , B . Horisberger et al . II Клиническая фармакология и терапияТ. 9, №4. - С. 90-95.

28.Проведение клинико-экономического анализа потребления лекарственных средств при дополнительном лекарственном обеспечении в системе ОМС: Метод, рекомендации (проект) / , , Д. В Лукъянцева и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении№10. - С. 28-46.

29.Отраслевой стандарт (Российская Федерация) "Клинико-экономические исследования. Общие положения" (ОСТ 91500.14.).

30.Kurz X., Dresse A. Introduction to the theory of pharmacoeconomics //Revue Medicale de LiegeSupl. 53, №5. - P.230-235

31. Clinical economics in clinical trials: the measurement of cost and outcomes in the assessment of clinical services through clinical trials / K. A. Schulman, A. Ohishi, J. Park, H. A. Glick, J. M. Eisenberg // Keio Journal of MedicineX-1.-P.1-11.

32. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи / , . - М.: Изд-во "Ньюдиамед", 20с.

33. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении: нормативные документы с комментариями. - М.: МЦФЭР, 2005. – 320 с.

34.Клинический менеджмент / Под ред. , В. И. Кучеренко. - М.: Медицина, 20с.

35. Дизайн фармакоэкономического исследования // Вопросы организации и информатизации здравоохранения№1. - С. 36-38.

36. Sacristan J. A., Soto J., Galende I. Evaluation of pharmacoeconomic studies: utilization of a checklist//Ann. PharmacotherapyVol. 27. - P. .

37. Принципы фармакоэкономики / , , // Медицина№10. - С. 7-13.

38. Глушанко B . C ., Методики расчетов экономической эффективности от внедрения новых медицинских технологий в здравоохранении: Инструкция по применению - Витебск, ВГМУ, 20с.

39.Современные подходы к отбору и оценке новых технологий, рекомендуемых для использования в медицинской практике / , И. С. А бельская и др. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения№3. - С. 18-22.

40., Глушанко B . C . Медико-экономическая модель управления ресурсосберегающими технологиями в здравоохранении / Под ред. докт. мед. наук, проф. . - Витебск: Изд-во ВГМУ, 2005. - С. 169-180.

41. Медицинская услуга и методология экспертизы (к вопросу формализации медицинской помощи) // Проблемы социальной гигиены и истории медицины№4. - С. 18-20.

Фармакоэкономика - это научно-практическая дисциплина, изучающая в сравнительном плане соотношения между затратами, результативностью, эффективностью и безопасностью при альтернативных схемах лечения (профилактики) заболевания.

Комплексный подход к оценке целесообразности применения медицинских технологий предполагает взаимосвязанную оценку последствий (результатов) и стоимости медицинских вмешательств. Наиболее принципиальным в данном определении является именно взаимосвязанная оценка, то есть речь идёт не просто о сравнении затрат, а об оценке соотношения между затратами и полученными результатами.

С точки зрения практического врача это означает, что фармакоэкономика - это не поиск наиболее дешёвых лекарственных средств и оправдание их использования, а расчёт затрат, необходимых для достижения желаемой эффективности, и соотнесение этих затрат с возможностями.

В общемировой практике на сегодняшний день наиболее широко используются следующие методы фармакоэкономического анализа:

. анализ стоимости болезни

. анализ «минимизации затрат»

. анализ «затраты-эффективность»

. анализ «затраты-полезность»

. анализ «затраты-выгода»

Анализ стоимости болезни

Метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определённым заболеванием как на определённом этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств, может применяться для изучения типичной практики ведения больных с конкретным заболеванием и используется для достижения определённых задач, таких как планирование затрат, определение тарифов для взаиморасчётов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п.

Рассчитываются прямые, непрямые, косвенные и неосязаемые затраты:

ПРЯМЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ (включают в свой состав все издержки, понесённые системой здравоохранения), например:

Затраты на диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические медицинские услуги, манипуляции и процедуры, в том числе оказываемые на дому (включая оплату рабочего времени медицинских работников);

Затраты на лекарственные препараты;

Затраты на содержание пациента в лечебном учреждении;

Затраты на транспортировку больного санитарным транспортом;

Плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета), и др.;

ПРЯМЫЕ НЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ:

Наличные («карманные») расходы пациентов (например - оплата сервисных услуг в медицинском учреждении);

Затраты на не медицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);

Затраты на перемещение пациентов (личным транспортом, общественным - не санитарным) и т.п.;

КОСВЕННЫЕ (АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ) ЗАТРАТЫ (издержки упущенных возможностей):

Затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, включая затраты на оплату листков нетрудоспособности, пособия по инвалидности и иные социальные выплаты, предусмотренные действующим законодательством;

- «стоимость» времени отсутствия на работе членов его семьи или друзей, связанные с его болезнью;

Экономические потери от снижения производительности на месте работы;

Экономические потери от преждевременного наступления смерти;

НЕМАТЕРИАЛЬНЫЕ (НЕОСЯЗАЕМЫЕ) ЗАТРАТЫ - затраты, связанные с болью, страданиями, дискомфортом, которые испытывает пациент вследствие проходимого им курса лечения, - из-за трудностей с точным количественным измерением в денежном выражении на сегодняшний день обычно остаются за рамками выполняемого анализа.

Анализ «минимизации затрат»

Частный случай анализа «затраты-эффективность», при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании разных форм или разных условий применения одного лекарственного средства или одной медицинской технологии. При проведении таких исследований учитывают все виды медицинского обслуживания, которые относят к каждому методу лечения, и определяют затраты на них.

Анализ минимизации затрат рассчитывают по следующей формуле:

СМА =DC1 - DC2 или СМА = (DC1+ IC1) - (DC2 + IC2), где

СМА - показатель разницы затрат,

DC1 - прямые затраты при применении 1-го метода,

IC1 - косвенные затраты при применении 1-го метода,

DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при применении 2-го метода.

Анализ «затраты-эффективность»

Тип клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращённых осложнений, годы сохранённой жизни и т. п.).

Синонимы - анализ эффективности затрат; затратной эффективности; затрат и эффективности; стоимости-эффективности.

Обычно, анализ эффективности затрат рассчитывают по формуле: СЕА= (DC+IC)/Ef, где

СЕА - соотношение «затраты/эффективность» (выявляет затраты, необходимые на единицу эффективности, например, на одного вылеченного больного),

DC - прямые затраты,

IC - непрямые затраты,

Ef - эффективность лечения (относительное количество вылеченных больных).

Клинико-экономические исследования по оценке эффективности затрат имеют серьёзные теоретические перспективы, однако на практике их использование ограничено. Проспективные разработки могут оказаться дорогостоящими и требуют много времени. Например, при хронических заболеваниях исследования необходимо продолжать до окончания лечения, хотя для этого может потребоваться много времени. Кроме того, достаточно трудно сформировать группы больных с точными критериями сравнения. Затраты на наблюдение выбранной для сравнения группы больных могут быть сокращены, если есть надёжные данные о затратах на лечение, например, информация о результатах предыдущих клинических исследований по критерию минимальных затрат. Однако данные по выбранной для сравнения ретроспективной группе могут уменьшить обоснованность выводов о проведённом клиническом исследовании.

Поэтому, на практике, чаще применяют моделирование - способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой упрощённое формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских вмешательств.

Анализ эффективности затрат - весьма действенный метод экономической оценки лекарственных средств. Но при этом он имеет два основных недостатка, ограничивающих его применение в определённых условиях:

1) будучи одномерным, метод не может быть использован для сравнения различных видов врачебного вмешательства, которые оказали разное воздействие на состояние здоровья;

2) указывая наиболее эффективный путь действия, метод не позволяет определить свою общественную полезность.

Однако, для принятия решения о включении лекарства в список «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ЖНВЛС) его наличие в опубликованном виде обязательно!

Анализ «затраты-полезность»

Вариант анализа «затраты-эффективность» (эффективности затрат / CEA), при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи (например, качество жизни / КЖ); при этом наиболее часто используется интегральный показатель «сохранённые годы качественной жизни» (QALY). Синоним - анализ полезности затрат; затраты-утилитарность.

Анализ полезности затрат представляет собой тип клинического исследования по критерию эффективности затрат, который переводит клинический исход лечения в плоскость его полезности. Она определяется как некая преференция (предпочтение, преимущество) пациента. Для измерения полезности затрат широко применяют критерий соотношения количества лет продлённой жизни к её качеству (Quality-Adjusted-Life-Years - QALY). Это позволяет охарактеризовать проводимое лечение путём прогнозирования особенностей и качества предстоящей жизни, которые можно ожидать в течение прогнозируемого срока выживания. Другими словами, это сопоставление количества лет жизни с уровнем её качества на данный срок.

При проведении исследований затраты на лечение сопоставляют с критерием полезности (QALY). Например, исследователи могут определить, что стоимость новой технологии будет составлять 100 тыс. долларов США по отношению к критерию QALY, полученному в результате анализа. При наличии таких данных появляется возможность сравнить разные курсы лечения, опираясь на учёт затрат на лечение (сбережение средств) по отношению к критерию QALY.

Анализ полезности затрат рассчитывают по следующим формулам:

CUA =((DC1 + IC1) - (DC2 + IC2))/(Ut1 - Ut2)

или

CUA = (DC + IС)/Ut, где

CUA - показатель прироста затрат на единицу полезности, соотношение «затраты/полезность» (то есть стоимость единицы полезности, например, одного года качественной жизни),

DC1 и IC1 - прямые и косвенные затраты при 1-м методе лечения,

DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при 2-м методе лечения,

Ut1 и Ut2 - утилитарность при 1-м и 2-м методах лечения.

Анализ «затраты-выгода»

Тип клинико-экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это даёт возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах (например, программу вакцинации против гриппа с организацией системы интенсивной неонатальной помощи для выхаживания детей, рождённых с низкой массой тела).

Анализ «затраты-выгода» (синоним: анализ рентабельности) позволяет компенсировать один из недостатков анализа эффективности затрат (СЕА), обусловленный невозможностью оценить общественную ценность лекарственного средства. В этом случае за единицу оценки клинических результатов, полученных с помощью любого метода лечения, принимают денежный эквивалент. Таким образом, прямые затраты на лечение можно сравнивать с денежным выражением непосредственного эффекта, полученного в результате клинического испытания. Такой способ сравнения представляется логичным, однако существуют трудности в оценке подобных результатов: как, например, представить сохранённую жизнь или дополнительные годы жизни в денежном выражении? В силу этих и многих других трудностей анализ «затраты-выгода» используют редко.

Моделирование

Моделирования экономических объектов является составной частью фармакоэкономических исследований. В фармакоэкономике широко применяются как аналитические, так и статистические модели. Наилучшим вариантом является совместное применение аналитических и статистических моделей. Аналитическая модель дает возможность в общих чертах разобраться в явлении, наметить контур основных закономерностей. Любые уточнения могут быть получены с помощью статистических моделей. Также при проведении фармакоэкономических исследований часто используется имитационное моделирование, одним из представителей которого является метод «Монте-Карло». По дизайну наиболее часто встречающиеся в фармакоэкономике модели можно разделить на модель Маркова (описывает несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением времени) и «дерево решений» (иллюстрирует все возможные исходы применительно к конкретной специфической ситуации).

При проведении фармакоэкономических исследований часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда имеющихся клинических данных недостаточно для прямого сравнения оцениваемых медицинских технологий. Однако, в некоторых случаях недостаток клинических данных может быть восполнен путем моделирования. Моделирование - это исследование объектов познания на их моделях; построение и изучение моделей реально существующих предметов, процессов или явлений с целью получения объяснений этих явлений, а также для предсказания явлений, интересующих исследователя. Моделирования экономических объектов являются необходимыми при проведении фармакоэкономических исследований в тех случаях, когда имеющихся клинических данных не достаточно для сравнительного анализа. Моделирование в фармакоэкономике актуально для специалистов в области экономики здравоохранения, особенно для тех, чья профессиональная деятельность связана с проведением фармакоэкономических исследований и принятием решений о лекарственном обеспечении. Объектами исследования моделирования в фармакоэкономическом анализе являются любые экономические объекты. Математические модели экономических систем должны удовлетворять требованиям адекватности, универсальности, полноты и простоты, должны соответствовать расчетным практическим формулам.

Виды моделирования .

В силу многозначности понятия «модель» не существует единой классификации видов моделирования. Классификацию можно проводить по характеру моделей, характеру моделируемых объектов, приложению моделирования и т. д. Например, можно выделить следующие виды моделирования:

Компьютерное моделирование

Математическое моделирование

Аналитическое моделирование

Статистическое моделирование

Имитационное моделирование

Другие виды моделирования

В фармакоэкономике широко применяются как аналитические, так и статистические модели. Каждый из этих типов имеет свои преимущества и недостатки.

Аналитические модели более «грубы», учитывают меньшее число факторов, всегда требуют множество допущений и упрощений. Тем не менее, результаты расчета по ним легче обозримы, отчетливее отражают присущие явлению основные закономерности. Использование аналитических моделей позволяет более просто найти оптимальное решение.

Статистические модели, по сравнению, с аналитическими, более точны и подробны, не требуют столь грубых допущений, позволяют учесть большее (в теории - неограниченное по размеру) число факторов. Но и у них есть свои недостатки: громоздкость, плохая обозримость, большое требование к вычислительной мощности компьютера, а главное, крайняя трудность поиска оптимальных решений. Наилучшим вариантом является совместное применение аналитических и статистических моделей. Аналитическая модель дает возможность в общих чертах разобраться в явлении, наметить как бы контур основных закономерностей. Любые уточнения могут быть получены с помощью статистических моделей.

Также, при проведении фармакоэкономических исследований часто используется имитационное моделирование, одним из представителей которого является метод «Монте-Карло». Метод Монте-Карло - это численный метод решения математических задач при помощи моделирования случайных величин.

Имитационное моделирование применяется к процессам, в ход которых может время от времени вмешиваться специалист, принимающий решение. Применительно к фармакоэкономике: специалист, ведущий терапию некоторого заболевания, может в зависимости от сложившейся обстановки, принимать те или другие решения. Затем приводится в действие математическая модель, которая показывает, какое ожидается изменение обстановки в ответ на это решение и к каким последствиям оно приведет спустя некоторое время. Следующее «текущее решение» принимается уже с учетом реальной новой обстановки и т.д. В результате многократного повторения такой процедуры субъект, принимающий решение, как бы «набирает опыт», учится на своих и чужих ошибках и постепенно «выучивается» принимать правильные решения - если не оптимальные, то почти оптимальные.

История моделирования в фармакоэкономике - это история имитационных математических моделей, которые лишь частично удовлетворяют предъявляемым требованиям и не обладают познавательными функциями. Неудовлетворенность степенью выполнения предъявляемых требований составляет основную проблему моделирования экономики. Решение этой проблемы моделирования экономики связано с развитием и использованием функциональных математических моделей и методов моделирования экономических объектов. Особенностью функционального моделирования является то, что оно основано на фундаментальных законах функционирования экономики, а преимуществом - то, что функциональные модели в полной степени удовлетворяют предъявляемым требованиям и обладают высокими познавательными функциями. Поэтому в истории моделирования экономики можно выделить следующие этапы: - формирование и применение имитационных математических моделей экономических объектов на основе отдельных закономерностей экономики; - формирование и применение функциональных математических моделей экономических объектов на основе законов экономических систем. Современные представления функционального моделирования экономических объектов выражены в законах функционирования, функциональных моделях и методами моделирования экономических систем.

Дизайн моделей .

По дизайну наиболее часто встречающиеся в фармакоэкономике модели можно разделить на модель Маркова и «дерево решений». Дерево решений - диаграмма, иллюстрирующая все возможные исходы применительно к конкретной специфической ситуации. Модель Маркова - описывает несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением времени.

«Дерево решений» .

Модель «дерево решений» обычно используется для описания процесса лечения острого заболевания. Данный вид моделей подразумевает наличие нескольких альтернатив с различной вероятностью исходов. При этом известна вероятность каждого из исходов и известна или возможно рассчитать стоимость каждого исхода.

«Модель Маркова» .

Как показывает практика, очень удобно описывать лечение хронического заболевания в виде вероятностей переходов из одного состояния в другое, при этом считается, что, перейдя в одно из состояний, модель не должна далее учитывать обстоятельства того, как она попала в это состояние.

Марковские модели стали широко применяться в фармакоэкономическом анализе из-за более гибкой, чем у «дерева решений» структуры. В отличие от альтернатив, на которых сконцентрированы «деревья решений», Марковские модели строятся из состояний и вероятностей перехода из одного состояния в другое в течение данного временного интервала (Марковского цикла).

Случайный процесс называется Марковским процессом (или процессом без последействия), если для каждого момента времени вероятность любого состояния системы в будущем зависит только от ее состояния в настоящем и не зависит от того, как система пришла в это состояние.

Имеются несколько состояний: «Здоровье», «Болезнь», «Смерть» и известна вероятность перехода из одного состояния в другое на протяжении определенного временного периода. Длительность временных циклов зависит от особенностей болезни и предлагаемого лечения. Существует два варианта описания Марковских процессов - с дискретным и непрерывным временем. В первом случае переход из одного состояния в другое происходит в заранее известные моменты времени - такты (1, 2, 3, 4, …). Переход осуществляется на каждом такте, то есть исследователя интересует только последовательность состояний, которую проходит случайный процесс в своем развитии, и не интересует, когда конкретно происходил каждый из переходов. Во втором случае исследователя интересует и цепочка меняющих друг друга состояний, и моменты времени, в которые происходили такие переходы. Если вероятность перехода не зависит от времени, то Марковскую цепь называют однородной.

Процесс моделирования

Процесс моделирования включает три элемента:

1) субъект (исследователь);

2) объект исследования;

3) модель, определяющую (отражающую) отношения познающего субъекта и познаваемого объекта.

Первый этап построения модели предполагает наличие некоторых знаний об объекте-оригинале. Познавательные возможности модели обусловливаются тем, что модель отображает (воспроизводит, имитирует) какие-либо существенные черты объекта-оригинала. Вопрос о необходимой и достаточной мере сходства оригинала и модели требует конкретного анализа. Очевидно, модель утрачивает свой смысл как в случае тождества с оригиналом (тогда она перестает быть моделью), так и в случае чрезмерного во всех существенных отношениях отличия от оригинала. Таким образом, изучение одних сторон моделируемого объекта осуществляется ценой отказа от исследования других сторон. Поэтому любая модель замещает оригинал лишь в строго ограниченном смысле. Из этого следует, что для одного объекта может быть построено несколько «специализированных» моделей, концентрирующих внимание на определенных сторонах исследуемого объекта или же характеризующих объект с разной степенью детализации.

На втором этапе модель выступает как самостоятельный объект исследования. Одной из форм такого исследования является проведение «модельных» экспериментов, при которых сознательно изменяются условия функционирования модели и систематизируются данные о ее «поведении». Конечным результатом этого этапа является множество (совокупность) знаний о модели.

На третьем этапе осуществляется перенос знаний с модели на оригинал - формирование множества знаний. Одновременно происходит переход с «языка» модели на «язык» оригинала. Процесс переноса знаний проводится по определенным правилам. Знания о модели должны быть скорректированы с учетом тех свойств объекта-оригинала, которые не нашли отражения или были изменены при построении модели. Четвертый этап - практическая проверка получаемых с помощью моделей знаний и их использование для построения обобщающей теории объекта, его преобразования или управления им.

Моделирование - циклический процесс. Это означает, что за первым четырехэтапным циклом может последовать второй, третий и т. д. При этом знания об исследуемом объекте расширяются и уточняются, а исходная модель постепенно совершенствуется. Недостатки, обнаруженные после первого цикла моделирования, обусловленные малым знанием объекта или ошибками в построении модели, можно исправить в последующих циклах.

АВС-, VEN- и частотный анализы в здравоохранении

Существуют два мировоззрения, две позиции: одни считают, что в мире все события носят характер случайности, другие, которых нередко называют фаталистами, уверены в предопределенности, закономерности происходящих явлений. Вероятно, как это часто бывает, истина где-то посередине: случайные процессы подвержены влиянию закономерностей. Задача ученых найти, описать, объяснить эти закономерности и, по возможности, научиться ими управлять.

Пожалуй, наиболее известный пример преобразования хаоса в систему - создание Д.М. Менделеевым Периодической системы: многообразие химических веществ было известно задолго до Дмитрия Михайловича, и их тем или иным способом классифицировали (например, по физическим свойствам - газы, жидкости и твердые тела), хотя универсальной системы не было. Внезапное озарение позволило построить не просто очередную классификацию, а выявить закономерности, что в последующем использовали при изучении изотопов и редкоземельных элементов, синтеза новых веществ.

Российское общество фармакоэкономических исследований было создано несколько лет назад. За это время членами общества проведено большое количество исследований по клинико-экономическому анализу различных медицинских технологий. В процессе этих исследований собиралась информация об объемах использованных ресурсов, которая носила прикладной характер - как правило, результаты ее обработки использовали при составлении клинико-экономических моделей или при расчете показателей затраты/эффективность по отдельным медицинским технологиям. Вместе с тем эта информация представляет самостоятельный интерес, так как впервые в руки исследователей попадают данные о том, как реально лечат пациентов с разными диагнозами в разных клиниках.

Медицинская помощь включает в себя, главным образом, выполнение медицинских услуг и применение лекарственных средств. На каком основании врач выбирает те или иные технологии, сказать по результатам сделанных исследований трудно. Вероятно, играет роль и образование, и традиции или «школы», собственные предпочтения и влияние всевозможных реклам, включая далеко не всегда добросовестные научные публикации. В любом случае событие совершается: врач что-то назначает. Если опросить экспертов, что же они будут назначать пациенту в том или ином случае, то, как показывают исследования, ответы не будут разительно отличаться от того, что используется на практике. Врачи знают, что правильно и что неправильно, и будут давать правильные ответы, но при опросе речь пойдет о 3-5, реже 7-10 препаратах при одном заболевании, при выкопировке из медицинских карт их оказывается 90-100, а в некоторых случаях и 150 наименований.

Представленные результаты исследований не позволяют ответить на вопрос «почему», они представляют лишь констатацию фактов. Но и констатация важна, так как факты эти ранее не были известны.

При проведении АВС-анализа медицинские технологии сводятся в таблицы, на первых порах - в алфавитном порядке. Далее рассчитываются затраты на каждую технологию. Для лекарственных средств - это процесс трудоемкий, так как необходимо высчитать суточную дозу, суммарную дозу полученного всеми пациентами препарата, затем определить стоимость суточной дозы и суммарные затраты за весь период лечения у всех изученных пациентов. Расчет затрат на услуги проще - определяется число выполненных услуг каждого вида, а затем, выяснив стоимость каждой отдельной услуги, - суммарные затраты на нее.

Обычно для анализа стоимости лекарственных средств расчет строится на основе средних оптовых цен фирм-дистрибьютеров, если препараты применялись в стационарных условиях, и средних цен в аптеках, если пациенты получали лечение амбулаторно. Для определения цен на медицинские услуги чаще всего использовались расценки на платные услуги одного из крупных медицинских институтов федерального подчинения. При этом априори считалось, что эти цены наиболее полно отражают истинные затраты на медицинскую помощь, что они просчитаны экономистами этой организации. Второй подход - использовать тарифы системы обязательного медицинского страхования, умноженные на 3: средства обязательного медицинского страхования, как по нашим исследованиям, так и по иным источникам, составляют около 1/3 от всех средств здравоохранения (без учета личных средств пациентов).

Следующим этапом является ранжирование лекарственных средств или медицинских услуг от наиболее затратных к наименее затратным. Высчитывается, сколько процентов от общих затрат на медикаменты приходится на каждое лекарственное средство (или соответственно на услугу). При этом наиболее затратные технологии объединяются в группу, на которую приходится 80% всех издержек (группа “А”). Вторая группа - группа “В” - это менее затратные технологии, на долю которых приходится 15% всех издержек. И, наконец, наименее затратные технологии - 5% всех издержек - составляют группу “С”.

В отдельный столбец заносится частота применения каждой технологии - лекарства или услуги. Сопоставление степени затратности и частоты применения позволяет сказать, на что преимущественно тратятся деньги - на редкие, но дорогостоящие технологии или на дешевые, но массовые. Так, при лечении агранулоцитоза основные деньги, затраченные на лекарства, оказались выплачены за противовирусный препарат, назначаемый незначительному числу больных. Но, может быть, препарат необходим этим больным?

Ответ на этот вопрос дает VEN-анализ. Каждой технологии присваивается индекс жизненной важности: V (vital) - жизненно необходимые технологии, E (essential) - важные и, наконец, индекс N (non-essential) - второстепенные технологии. Обычно к последней группе относят препараты или услуги, чья эффективность не доказана или применение которых при настоящем заболевании не обосновано. Препарат к группе V можно отнести по формальному признаку: например, по его наличию в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, формуляре. При таком формальном подходе препарат может иметь только два индекса V и N. Для принятия административных решений такой дуалистической кодировки достаточно. Для клинициста более понятной является экспертный метод, при котором к группе V относят препараты, абсолютно показанные при данной патологии, E - важные препараты, чье применение считают возможным, но не необходимым, и N - препараты, применение которых при данном заболевании не показано. В идеале в группе V должны быть только препараты с доказанной эффективностью, однако доказательств в настоящее время весьма мало для того, чтобы опираться при принятии решений только на них. Присвоение индексов VEN медицинским услугам возможно в настоящее время только экспертным путем. Однако по мере появления большого числа Протоколов ведения больных появится возможность проведения VEN-анализа на основании формального признака наличия медицинской услуги в протоколе.

АВС-, VEN- и частотный анализы применимы не только к лекарственным средствам и медицинским услугам, но и к самим болезням. Фактически с точки зрения общественного здоровья болезнь выступает как критерий, признак применения определенных медицинских технологий, общество несет затраты на их использование. Социальная значимость болезней известна, ею много занимались, особенно, что касается инфекционных, контагиозных, эпидемически опасных заболеваний. Однако ранжирования, оценки болезней по критериям, принятым в клинико-экономическом анализе, не проводилось: а ведь можно изучить частоту тех или иных заболеваний в здравоохранении (а не в популяции), определить наиболее затратные и наименее затратные (АВС-анализ), оценить жизненную важность заболеваний (фактически VEN-анализ). Такой анализ важен с точки зрения планирования затрат и их рационального применения. Пример: грипп и ОРЗ - заболевания массовые, их можно отнести к категории неопасных заболеваний (индекс N), и присвоить разряд В при АВС-анализе. СПИД - редкое заболевание с индексом V (потенциально смертельное), которое окажется в структуре затрат в группе “В” (а возможно, и в группе “А”, так как огромные средства затрачиваются на диагностику). Впрочем - это только пример, построенный на умозаключениях, не имеющий никакого фактического подтверждения. Более того, и критерий важности в этом примере выбран с точки зрения социально-экономической, общества в целом. А ведь может быть и угол зрения пациента, у которого на первом месте стоит сиюминутная задача облегчения страданий, и тогда жизненная важность изменится.

Этапы фармакоэкономического анализа

Каждый из методов экономического анализа в обязательном порядке включает несколько основных этапов:

1. формулировка исследуемой проблемы, определение «точки зрения» исследователя (чьи интересы будут приниматься во внимание);

2. выбор альтернативной технологии для сравнения;

3. анализ эффективности и безопасности исследуемых вмешательств; выбор критерия (параметра) оценки эффективности;

4. расчёт затрат, связанных с применением исследуемых вмешательств;

5. расчёт и анализ собственно фармакоэкономических показателей.

Выбор метода фармакоэкономического анализа

Выбор метода фармакоэкономического анализа находится в зависимости от результатов полученных в ходе клинических исследований. Каждый раз при проведении фармакоэкономического анализа выбор метода определяется исследователями. В табл. 1 приведены сведения о результатах оцениваемых медицинских вмешательств с помощью различных методов фармакоэкономического анализа.

Результат	Метод
Показатели, отражающие клиническую эффективность лечения или число лет сохранённой жизни	«Затраты-эффективность» (или «минимизация затрат» при идентичной эффективности сопоставляемых вмешательств)
«Полезность» медицинских вмешательств (годы качественной жизни - QALY)	«Затраты-полезность»
Стоимость потерь рабочего времени «Желание (готовность) платить»	«Затраты выгода»
Ограниченность ресурсов и времени. Поиск данных из различных источников	Моделирование

VEN-анализ

VEN ( англ. V ital E ssential N on - essential ) - жизненно-важные, необходимые, второстепенные) - директивная сегментация «необходимости» ассортимента.

Часто используют термин VED (последняя буква D - Desirable, желательно)

Обычно применяется в медицине (аптеки) и производстве. В жизни применяется совместно с ABC анализом.

VEN-анализ проводится параллельно с АВС-анализом и позволяет определить приоритетные лекарственные препараты в соответствии с международной практикой их деления на жизненно важные (Vital или V), необходимые (Еssential или Е) и второстепенные (Non-essential или N) (табл. 2).

Таблица 2

Определение приоритетных лекарственных препаратов (VEN-анализ)

Жизненно важные (Vital)	Лекарства, важные для спасения жизни (например, вакцины); имеющие опасный для жизни синдром отмены, постоянно необходимые для поддержания жизни (инсулины, стероиды, антибиотики и т. п.)
Необходимые (Essential)	Лекарства, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний
Второстепенные (Non-essential)	Лекарства для лечения «легких» заболеваний; препараты с сомнительной эффективностью; дорогостоящие с симптоматическими показаниями

По результатам проведённого ABC-VEN-анализа можно ответить на следующие вопросы:

Целесообразно ли тратятся финансовые средства на лекарства в конкретном ЛПУ (главным образом, какие препараты в группе А и В)?

Какие шаги необходимо предпринять, чтобы рационализировать лекарственные закупки?

Какие препараты в первую очередь следует рассмотреть на предмет включения (исключения) в формулярный перечень?

Соответствуют ли финансовые затраты данным анализа структуры заболеваемости?

Публикация подготовлена по материалам Википедии.

С бурным развитием медицинских технологий стало ясно, что финансовое обеспечение всех разработок медицинского характера просто невозможно. Возникла необходимость в проведении серьезной оценки клинической, экономической и социальной эффективности любой технологии, перед принятием решения о ее дальнейшей судьбе. История клинико-экономических исследований начинается с 70-х годов XX века. За прошедшие 40 лет их значение существенно возросло и на настоящий момент клинико-экономическая оценка является обязательной. В 1995 году было организовано некоммерческое Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR), главной задачей которого стало обеспечение рационального использования ограниченных ресурсов в здравоохранении. В Российской Федерации был принят приказом Министерства здравоохранения №163 от 27.05.02 отраслевой стандарт "Клинико-экономические исследования. Общие положения" (ОСТ 91500.14.0001-2002), в котором прописана методология подобных исследований.

В данном стандарте выделяются следующие виды клинико-экономического анализа:

• 1. анализ "затраты - эффективность" (cost-effectiveness analysis, СЕА), в котором проводится сравнение клинических результатов и экономичесих затрат двух и более вмешательств,
• 2. анализ "минимизации затрат" (cost minimization analysis, CMA) - частный случай анализа "затраты - эффективность", когда оцениваются два и более вмешательства, с одинаковой эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью,
• 3. анализ "затраты - полезность (утилитарность)" (cost-utility analysis, CUA) - в котором результаты вмешательства представлены в единицах "полезности" для потребителя медицинской помощи (часто используется интегральный показатель "сохраненные годы качественной жизни" - QALY),
• 4. анализ "затраты - выгода" (cost benefit analysis, СВА) предполагает, что результаты вмешательств должны быть представлены в денежном выражении.

Какой вариант анализа наиболее приемлем для оценки робот-ассистированных операций?

В первую очередь, необходимо определить на основе каких клинических данных мы будем проводить оценку. Все зависит от целей исследователя и в зависимости от них это могут быть как ретроспективные данные одного конкретного учреждения, так и результаты научных исследований (преимущественно РКИ, мета-анализы, систематические обзоры). Первый вариант оправдан, если целью является оценка клинико-экономической эффективности эксплуатации технологии в отдельно взятой организации. На основе результатов подобного исследования, можно принять решения по оптимизации дальнейшей работы с данной технологией или даже поставить вопрос о целесообразности ее дальнейшего использования в принципе. Так же могут быть выработаны практические рекомендации для других организаций, только начинающих эксплуатацию технологии или находящихся на стадии принятия решения о ее внедрении. Серьезным ограничением использования ретроспективных клинических данных одной организации является фактически обязательное наличие систематической ошибки при их сборе и анализе. Организационные особенности конкретного учреждения, уровень профессионализма персонала, различия в интерпретации одних и тех же фактов, скрупулезность и честность исследователей при сборе и анализе клинических результатов - все это в высшей степени влияет на конечные показатели. Для принятия объективного решения на более высоком уровне, государственном или региональном, необходимо использование данных РКИ, мета-анализов и систематических обзоров. Большой ошибкой может стать принятие к финансированию технологии на основе превосходных результатов, полученных лишь в одной клинике, пусть даже крупной и авторитетной. В этой ситуации слишком высок риск того, что данная технология окажется глубоко убыточной в экономической плане и не эффективной в клиническом.

Объективная оценка клинико-экономической эффективности РХК в полной мере невозможна именно в связи с отсутствием достаточного количества клинических исследований хорошего качества. Исходя из данных, представленных в предыдущей главе, мы можем достоверно судить лишь о том, что при соблюдении показаний к робот-ассистированным вмешательствам, их результат не хуже, чем полученный при других методиках. Превосходство же использования РХК не доказано.

В связи с этим, наиболее подходящим методом оценки экономической эффективности является анализ "минимизации затрат" (cost minimization analysis, CMA). Однако для оценки эффективности использования РХК в конкретном учреждении мы имеем право проводить анализ "затраты - эффективность" и анализ "затраты - полезность".

Относительно анализа "затраты - полезность" стоит сказать отдельно. Использование показателя QALY для роботической хирургии поджелудочной железы, печени, селезенки не имеет серьезные ограничения и потому в исследованиях не применяется. Качество жизни пациента после удаления части поджелудочной железы или печени будет зависеть в наибольшей степени от факторов, не имеющих отношения к методике оперирования. Так, для поджелудочной железы ведущее значение будут иметь объем резекции и исходное состояние паренхимы железы, объективная количественная оценка которого фактически невозможна. Таким образом, проведение анализа "затраты - полезность" для роботических операций, являющихся предметом нашего исследования, не представляется возможным. Для оценки же других роботизированных вмешательств, как, например, РА простатэктомии, данный анализ может быть весьма полезен. Для данной операции имеются доказательства низкой степени о лучшем восстановлении эректильной функции и меньшем проценте пациентов с недержанием мочи, что имеет непосредственное влияние на качество жизни.

Для оценки клинико-экономической эффективности РА операций в абдоминальной хирургии более всего подходит анализ "минимизации затрат".

Для оценки клинико-экономической эффективности эксплуатации РХК в отдельно взятой организации возможно выполнение анализа "затраты-эффективность"